Основные признаки астмы у детей
Несмотря на то что, астма может иметь схожую с другими
заболеваниями симптоматику, данная проблема в современной медицине
определяется достаточно точно и быстро.
На приеме у аллерголога в Москве и других городах врач проводит
дифференциальную диагностику астмы со следующими заболеваниями и
состояниями:
- наличие в дыхательных путях инородных тел,
- бронхогенные кисты,
- облитерирующий бронхиолит,
- ОРВИ,
- муковисцидоз,
- ларингоспазм,
- трахео- и бронхомаляции.
Тем не менее, типичная астма имеет ряд характерных симптомов:
- приступы удушья и\или одышки
- свистящие дистанционные хрипы, преимущественно на выдохе
- приступообразный кашель и невозможность откашляться во время приступа
- учащенное сердцебиение
- появление вязкой отходящей мокроты после приступа
- в тяжелых случаях присоединение таких симптомов как синюшный цвет кожных покровов из-за нехватки воздуха, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры плечевого пояса, принятие вынужденной позы (ребенок опирается на какой-либо предмет)
Течение астмы, возможные осложнения
Течение бронхиальной астмы можно представить следующими стадиями:
-
Ремиссия, т.е. отсутствие симптомов заболевания. Бывает нескольких
видов: полная, неполная и фармакологическая. При полной ремиссии
ребенок выглядит абсолютно здоровым, ведет обычный образ жизни.При неполной ремиссии нет особого дискомфорта, но при физических
нагрузках появляется одышка, быстрая утомляемость, хрипы.
Фармакологическая ремиссия предполагает нормализацию образа
жизни только на фоне приема лекарственных препаратов - Обострение, т.е. период появлений симптомов заболевания.
Клинически в этот период у ребенка определяется сухой
приступообразный кашель, экспираторная одышка, диффузные сухие
свистящие хрипы, особенно на выдохе, вздутие грудной клетки.
Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы.
Обострения чаще всего протекают в виде приступов. Одним из самых
явных признаков надвигающегося приступа является посинение
носогубного треугольника. Продолжающиеся более 6 часов подряд
приступы астмы расцениваются как астматический статус. Он требует
проведения неотложных медицинских мероприятий. По его
завершению ребенок становится заторможенным, вялым, уставшим,
после чего следует быстрое засыпание и продолжительный сон.
Следует отметить значительную роль сопутствующих заболеваний в
течении бронхиальной астмы. Наиболее часто наблюдается сочетание астмы
с другими аллергическими заболеваниями (атопический дерматит,
аллергический ринит), что может приводить к более тяжелому течению
астмы. Хроническая гастро-дуоденальная патология, болезни эндокринной
системы также могут быть причиной неполного контроля бронхиальной
астмы.
Диагностика бронхиальной астмы
При обнаружении характерных для бронхиальной астмы симптомов, лечащий врач, скорее всего, сразу поставит диагноз. Он может уточнить, когда и как часто проявляется заболевание, и не заметили ли вы триггеров (раздражителей), которые, возможно, запускают приступ астмы. Для подтверждения поставленного диагноза может быть проведен ряд исследований.
Спирометрия — это метод, позволяющий оценить, насколько эффективно работают легкие. Для исследования вас попросят дышать в аппарат, который называется спирометр.
Спирометр проводит два измерения: объем воздуха, который можно выдохнуть за одну секунду (объем форсированного выдоха за одну секунду — ОФВ1) и общее количество воздуха, которое вы выдыхаете (форсированная жизненная емкость легких — ФЖеЛ).
Для получения точных показателей, возможно, понадобиться сделать несколько выдохов. Результаты теста оценивают, сравнивая полученные данные с нормальными показателями дыхания для вашего возраста. Это позволяет выявить наличие препятствий в ваших дыхательных путях.
Иногда, после начальных изменений, вам дают воспользоваться ингалятором неотложной помощи (содержащим расширяющие бронхи вещества), а затем снова проводят измерения. Улучшение показателей после приема лекарства служит подтверждением диагноза.
Измерение пиковой скорости выдоха (пикфлоуметрия). Пикфлуометр — небольшое переносное устройство, которое используется для измерения того, как быстро вы можете выдохнуть (пиковой скорости выдоха ПСВ). При помощи пикфлоуметра можно самостоятельно вести дневник измерений ПСВ дома, а также дополнительно записывать в него свое самочувствие и выраженность симптомов. Эти наблюдения помогают выяснить, что провоцирует ухудшение астмы.
-
Можно ли полностью вылечить бронхиальную астму?
Если бронхиальная астма развилась в детстве, то симптомы могут стать почти незаметными или полностью исчезнуть в подростковом возрасте. В дальнейшем (но не всегда) симптомы бронхиальной астмы могут снова вернуться. Если заболевание развилось у взрослого человека, то, скорее всего, оно будет проявляться в той или иной степени до конца жизни.
Некоторые люди нуждаются в проведении дополнительных исследований, которые подтвердят диагноз бронхиальной астмы или выявят другие заболевания. Это поможет вам и вашему врачу правильно подобрать лечение.
Исследование чувствительности дыхательных путей показывает, как реагируют ваши дыхательные пути на контакт с триггером астмы. Вам могут предложить пройти провокационный тест с порошком маннитола, который основан на вдыхании возрастающих доз вещества. При бронхиальной астме маннитол вызывает спазм дыхательных путей. У детей в качестве провоцирующего фактора иногда используют физическую нагрузку.
После воздействия раздражителя при помощи спирометра измеряют ОФВ1 и ФЖЕЛ. Значительное уменьшение этих показателей свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.
Оценка воспаления дыхательных путей складывается из двух этапов:
- Анализ мокроты. Врач может взять образец мокроты для проверки наличия воспаления в легочной ткани.
- Определение концентрации оксида азота. Высокий уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе может быть признаком воспаления дыхательных путей.
Аллергические пробы: кожные пробы или анализ крови позволят подтвердить связь бронхиальной астмы с аллергией, например, на пылевых клещей, пыльцу или продукты питания.
Профессиональная бронхиальная астма
Если ваше состояние заметно улучшается в отпуске или в выходные дни, возможно, у вас профессиональная бронхиальная астма. Вероятность развития профессиональной астмы наиболее высока у работников таких специальностей, как:
- маляры;
- пекари и кондитеры;
- медсестры;
- работники химической отрасли;
- работающие с животными;
- сварщики;
- работники пищевой промышленности;
- профессии, связанные с деревообработкой.
3.Симптомы и диагностика
Прежде всего подчеркнем, что квалифицировать характер хрипов и предположить их наиболее вероятную причину может только врач: никакие советы, никакие описания, – даже подробнейшие, – не заменят медицинского образования и клинической практики. Достаточно сказать, что в некоторых случаях не громкое и затрудненное, а, наоборот, бесшумное дыхание, отсутствие аускультируемых шумов в определенной зоне является значительно более опасным симптомом, нежели громкий ночной храп или осиплый голос.
Различают хрипы сухие, влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые), крепитирующие (хрустящие), плеврально-трескучие и т.п.
Существенную разницу составляют хрипы инспираторные (на вдохе) и экспираторные (на выдохе). Так называемое жесткое дыхание (одинаковая громкость вдоха и выдоха, чего не бывает в норме) кардинально отличается от дыхания стридорозного, свистящего, – которое чаще всего сигнализирует об обструкции (сужении, блокировании, частичной закупорке) трахеобронхиального участка. Хрипы при пневмонии или плеврите акустически отличаются от хрипов при астме или аденоидах, – и т.д., и т.п.
Все это относится к компетенции врача, производящего диагностическую аускультацию, – выслушивание с помощью фонендоскопа.
В компетенцию (и обязанности) родителей входит совсем другое
Необходимо обратить внимание на ряд дополнительных симптомов, прежде чем вызывать «Скорую» или спокойно ложиться спать: то и другое может оказаться нелепой ошибкой, однако цена будет разной
Хорошо еще, если единственным последствием этой ошибки окажется объективно ненужный, лишний выезд бригады неотложной помощи, и без того перегруженной вызовами. Однако в некоторых случаях ситуация складывается совершенно иначе: вместо того, чтобы бить в телефонный набат и немедленно доставить ребенка в ближайшую больницу (на собственном автомобиле, на Скорой, на такси, на руках, на чем угодно), родители предпочитают обратиться к методам из цикла «подышать над картошкой», «растереть уксусом», «заварить травки», «поставить горчичник» или совершать иные подобные действия, которые можно было бы саркастически высмеивать, если бы такая «тактика» порой не заканчивалась смертью ребенка.
Наиболее тревожные симптомы:
- внезапное появление и стремительное прогрессирование хрипов в сочетании со столь же быстрым ухудшением общего состояния;
- высокая или очень высокая температура (с кашлем или без), которая не спадает в течение более пяти дней;
- признаки удушья, бледность, цианоз (синюшность);
- частое поверхностное дыхание;
- появление прожилок крови, пены или слизистых сгустков в отхаркиваемой мокроте;
- бисеринки пота над верхней губой, неестественное движение дыхательных мышц/ребер, похолодание конечностей, признаки угнетения высшей нервной деятельности (сознание, реагирование и т.п.), судорожные сокращения и любые другие симптомы, которые можно описать словами «сроду такого не было» и «смотреть страшно».
При подобных обстоятельствах медицинская помощь должна оказываться в неотложном порядке.
1.Общие сведения
Большинство медицинских профессий разделены на «взрослый» и «детский» профили. В отношении одних специальностей (хирургия, кардиология и т.д.) такое деление закреплено де-юре в номенклатурных перечнях; другие же, к которым относится и оториноларингология, разделены де-факто, – так сказать, самой природой, то есть различиями ЛОР-сферы у детей и взрослых.
Можно назвать по меньшей мере три таких различия, которые вынуждают родителей искать не просто квалифицированного, а именно «детского» оториноларинголога. Во-первых, все без исключения ЛОР-органы у детей анатомически инфантильны и продолжают развиваться до семи-, двенадцати-, пятнадцатилетнего возраста (в зависимости от конкретной структуры). Во-вторых, незрелой, нестабильной и, образно говоря, «необстрелянной» является иммунная система, что обусловливает высокую частоту и специфику протекания т.н. детских инфекций.
В-третьих, дети далеко не всегда могут четко и внятно вербализовать жалобы, ответить на вопросы, выполнить инструкцию врача (впрочем, некоторые взрослые также не справляются), а с самыми маленькими пациентами такой контакт невозможен в принципе. Поэтому врачу действительно необходим большой опыт общения именно с детской, – столь сложной! – категорией пациентов.
Известно, что ЛОР-патология является самой распространенной причиной обращения к педиатру; в общем ее объеме лидируют заболевания органов дыхания, а среди симптомов этих заболеваний – хрипы. Поэтому проблема «хрипы у детей» является, без преувеличения, актуальнейшей.
Собирательным термином «хрипы» обозначают широкий спектр акустических явлений, отличающих нормальное дыхание от аномального, болезненно измененного. Разнообразие таких звуковых эффектов составляет отдельную проблему, так как на одном полюсе упомянутого «широкого спектра» находятся совершенно безобидные призвуки, обусловленные, например, присохшей к носовой перегородке корочкой, а на другом – тревожные симптомы быстро прогрессирующей и очень опасной обструкции дыхательных путей.
Клиническая картина
Симптомокомплекс астмы складывается из следующих признаков:
- Надсадный сухой кашель, усиливающийся в ночное время и к утру. Больной ощущает желание откашляться, но не может этого сделать, слизи и мокроты почти не выделяется.
- Свистящие хрипы в процессе дыхания, которые слышны даже на расстоянии.
- Одышка, возникающая как в обычном состоянии, так и при нагрузке. Нехватка воздуха может ощущаться при прямом контакте с аллергеном, пребывании в пыльном помещении.
- Учащенное дыхание с удлиненным временем выдоха из-за снижения проходимости спазмированных бронхов.
- Специфическая поза, облегчающая выдох – астматикам во время приступа удушья легче сидеть, держась руками за опору.
Тяжесть вышеописанных симптомов зависит от стадии астмы. Чем тяжелее стадия, тем чаще и сильнее приступы.
Симптомы бронхиальной астмы
Проявления бронхиальной астмы связаны с затруднённостью дыхания. Они могут иметь форму приступов, а могут существовать в виде фона, усиливаясь при наличии провоцирующих факторов.
Хриплое дыхание
Появление свистящих хрипов при дыхании – один из основных симптомов начинающегося приступа бронхиальной астмы.
Затрудненный выдох
В нормальных условиях время, которое мы тратим на вдох и выдох, примерно одинаковое. При астматическом приступе больной испытывает затруднение на выдохе – выдох может длиться в два раза дольше, чем вдох. По субъективным ощущениям воздух переполняет лёгкие – он только поступает, никуда не деваясь…
Одышка
Поскольку больной чувствует нехватку воздуха, организм пытается компенсировать дефицит кислорода, ускоряя дыхание. Не успевая полноценно выдохнуть, человек снова вдыхает. Вдохи получаются неглубокими, но частыми.
Кашель
Длительный, непроходящий кашель или затруднённость дыхания в ночные и утренние часы также могут свидетельствовать о бронхиальной астме.
Фенотипы бронхиальной астмы
Возраст и характерные триггеры могут использоваться для выделения фенотипов бронхиальной астмы. Выделение отдельных фенотипов может быть целесообразным, поскольку бронхиальная астма у детей является гетерогенной. Будучи частью “синдрома астмы”, фенотипы бронхиальной астмы не являются отдельными заболеваниями. Рекомендации, учитывающие различные фенотипы бронхиальной астмы, должны помочь оптимизировать тактику лечения и прогноз. Ниже приведены критерии, использующиеся для определения фенотипов бронхиальной астмы.
Возраст и бронхиальная астма
Возраст – один из наиболее значимых критериев, определяющих фенотип бронхиальной астмы у детей. Клиническая картина бронхиальной астмы в разных возрастных группах отличается рядом особенностей, и поэтому выбор методов диагностики и стратегии лечения должен быть основан на возрасте. На практике для этих целей выделяют следующие возрастные группы:
- младенцы (от 0 до 2 лет);
- дошкольники (от 3 до 5 лет);
- школьники (от 6 до 12 лет);
- подростки.
Младенцы. У детей раннего возраста персистирование симптомов является основным критерием тяжести заболевания. Поэтому следует установить, действительно ли у ребенка симптомы обструкции отмечались в большинство дней недели на протяжении последних 3 месяцев. Если это так, то после тщательного исключения иных причин у ребенка диагностируют персистирующую младенческую обструкцию. У детей с интермиттирующими симптомами (рецидивирующими эпизодами) диагностируют тяжелую или легкую форму заболевания в зависимости от того, нуждаются ли они в приеме системных глюкокортикостероидов (ГКС), госпитализациях и т.д.
Дошкольники. У детей дошкольного возраста ключевым критерием для дифференциальной диагностики фенотипа бронхиальной астмы является персистирование симптомов на протяжении последнего года (рис. 1).
Если в период между приступами нет никаких симптомов, а симптомы в большинстве случаев возникают после простуды, наиболее вероятна вирусиндуцированная бронхиальная астма. В этой возрастной группе вирусы являются наиболее частыми триггерами. В этой возрастной группе может встречаться в виде отдельного фенотипа и бронхиальная астма, связанная с физической нагрузкой.
Необходимо провести кожные аллергопробы или определение уровней специфических IgE, а также уточнить, есть ли клинически значимая связь между контактом с аллергеном и появлением симптомов. Положительные результаты обследования свидетельствуют о наличии фенотипа аллергениндуцированной бронхиальной астмой. Следует подчеркнуть, что атопия является фактором риска для персистирования бронхиальной астмы независимо от того, доказана ли роль аллергенов как триггеров заболевания
Если не удается установить аллергены, которые играют роль триггера, с определенной осторожностью такой фенотип следует охарактеризовать как неаллергическую бронхиальную астму. Тем не менее это может означать, что причинный аллерген пока не был обнаружен.
Школьники
Критерии дифференциации фенотипов у детей школьного возраста такие же, как и у дошкольников (см. рис. 1). Однако аллергениндуцированная бронхиальная астма выявляется чаще и становится более явной (в том числе сезонность обострений). Вирусиндуцированная бронхиальная астма также остается распространенной формой заболевания у пациентов этой возрастной группы. Тяжесть течения заболевания может становиться серьезной проблемой при лечении аллергениндуцированной бронхиальной астмы.
Подростки. Атопическая бронхиальная астма может впервые проявляться в подростковом возрасте, причем новых случаев бронхиальной астмы появляется больше, чем развивается ремиссий. У подростков может впервые развиться и неатопическая бронхиальная астма. В этой возрастной группе могут возникать дополнительные проблемы при выборе тактики ведения. Многие подростки сопротивляются регулярному приему лекарств и любым ограничениям в образе жизни; нередко подростки курят. Кроме того, могут возникать проблемы во время перехода подростка от наблюдения педиатром к другому специалисту.
Лечение обострений бронхиальной астмы
Ступенчатое лечение обострения бронхиальной астмы проводят следующим образом (вмешательства применяются в зависимости от их доступности и места, где проводится терапия, – дома, у врача общей практики или в стационаре):
ингаляции β2-агонистов КД через спейсер по 2–4 вдоха сальбутамола каждые 10–20 мин в течение 1 ч, при отсутствии улучшения показана госпитализация;
β2-агонисты через небулайзер – 2,5–5 мг сальбутамола можно повторять каждые 20–30 мин;
ипратропия бромид смешивают с раствором β2-агониста в дозе 250 мкг и ингалируют через небулайзер каждые 20–30 мин;
кислородотерапия для обеспечения нормальной оксигенации;
пероральные и внутривенные ГКС имеют сходную эффективность, пероральные ГКС предпочтительнее ингаляционных ГКС. Доза преднизолона – 1–2 мг/кг (более высокие дозы могут быть использованы в стационаре), обычно достаточно до 3 дней лечения;
β2-агонисты внутривенно: раннее добавление болюсных доз сальбутамола внутривенно (15 мкг/кг) может быть полезным, затем проводится продолжительная инфузия в дозе 0,2 мкг/кг/мин;
ребенок должен быть переведен в отделение интенсивной терапии, если наблюдается прогрессивное ухудшение состояния и не поддерживается достаточная оксигенация. Маленькие дети с ограничением вентиляционных резервов имеют наибольший риск развития дыхательной недостаточности;
аминофиллин используется в условиях отделения интенсивной терапии при тяжелом и жизнеугрожающем бронхоспазме, не отвечающем на максимальные дозы бронхолитиков и системных ГКС. Вначале его вводят в дозе 6 мг/кг в течение 20 мин, мониторируя ЭКГ, затем продолжают длительную внутривенную инфузию
Необходима особая осторожность при наличии факторов, влияющих на метаболизм аминофиллина.
Что делать после приступа?
Все зависит от общего самочувствия ребенка:
— Если ваш малыш на следующий день активен и чувствует себя хорошо, продолжите основное (базисное) лечение, назначенное врачом.
— Если у ребенка сохраняется кашель, усиливающийся после физической или эмоциональной нагрузки, постарайтесь оградить его от активных игр и бега.
Для лечения продолжайте вводить препарат, расширяющий бронхи, еще 1-2 дня по одной ингаляции каждые 4 часа бодрствования.
И обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Поскольку возможно понадобится увеличить дозу уже назначенного лекарственного препарата для основного (базисного) лечения на 7-10 дней или прописать другое лекарство.
Важно! Препараты, расширяющие бронхи, применяются только для купирования приступа бронхиальной астмы. Поскольку онине действуют на аллергическое воспаление инеобладают лечебными свойствами
Поэтому никогда не увеличивайте их дозу или длительность применения, лучше обратитесь к врачу.
Дорогие мамы, приступ — грозное осложнение бронхиальной астмы, поэтому лучше предупреждайте его развитие. Для этого старайтесь ограждать малыша от возможных провоцирующих факторов (домашняя пыль, мед, шерсть животных и другие), а также соблюдайте все врачебные рекомендации. И тогда вы сможете контролировать это коварное заболевание, а ваш малыш будет наслаждаться свободным дыханием.
врач-ординатор детского отделения
Профилактика
Профилактика бронхиальной астмы включает ликвидацию возможных раздражителей, своевременное лечение заболеваний дыхательной системы, а также регулярный осмотр у пульмонолога при наследственной предрасположенности к астме
С вниманием нужно отнестись к содержанию домашних животных в доме, т.к. частички шерсти и перьев являются очень сильными аллергенами
Используемая косметика должна быть гипоаллергенной, как и бытовая химия (порошки, средства для мытья посуды, освежители воздуха). Правильный подход к бронхиальной астме позволит держать болезнь под контролем, не давая ей прогрессировать и влиять на качество жизни.
2.Причины
Непосредственной причиной появления хрипов можно считать любое изменение конфигурации воздухоносных путей, в результате чего поток вдыхаемого и/или выдыхаемого воздуха становится турбулентным (завихренным, неравномерным).
В свою очередь, сечение и пропорции дыхательных путей могут измениться вследствие следующих причин:
- отек, обусловленный длительным плачем, криком, смехом и т.п.;
- отек, обусловленный воспалением (ОРЗ, ОРВИ, аллергические реакции);
- аденоиды или гиперплазия миндалин;
- бронхоспазм по типу астматического приступа (может быть обусловлен также термическими, токсическими, психогенными, нейрогенными факторами);
- инородное тело в гортани, трахее или в подлежащих отделах дыхательного тракта;
- скопление слизи на фоне активного инфекционно-воспалительного процесса, рефлекторной реакции бронхиальных стенок на аллерген и пр.;
- скопление гноя, крови, пневмоторакс (присутствие воздуха в герметичных от природы полостях) и другие состояния, требующие немедленной госпитализации и интенсивной терапии.
Бронхиальная астма. Общие сведения
Бронхиальная астма относится к наиболее частым хроническим заболеваниям детского возраста во всех развитых странах. Частота бронхиальной астмы наиболее высока у детей с семейной предрасположенностью к атопии. Симптомы и обострения бронхиальной астмы провоцируются многочисленными триггерами, включая вирусные инфекции, аллергены, физическую нагрузку, табачный дым и другие поллютанты.
У детей рецидивирующие симптомы бронхиальной обструкции (прежде всего свистящее дыхание и кашель) нередко возникают уже в первые месяцы жизни, как правило, на фоне инфекций нижних дыхательных путей, но клинический диагноз бронхиальной астмы достоверно может быть установлен обычно лишь после 5 лет, поэтому ранняя диагностика, мониторинг и лечение бронхиальной астмы приобретают особое значение.
К моменту подготовки Консенсуса PRACTALL существовало несколько национальных руководств, но отсутствовали современные международные рекомендации, которые бы фокусировались на бронхиальной астме у детей, хотя частота этого заболевания у детей выше, чем у взрослых. Вопросы фармакотерапии бронхиальной астмы у детей представлены в недавно обновленном варианте GINA. Вместе с тем в этом документе представлена лишь ограниченная информация, касающаяся особенностей БА у детей (прежде всего в возрасте до 5 лет), которая не учитывает опыт детских аллергологов и пульмонологов. В отличие от взрослых пациентов выбор тактики лечения у детей до 5 лет весьма ограничен. Проблему усложняют также отсутствие данных рандомизированных контролируемых исследований у детей и трудности в применении представленных в систематических обзорах критериев для установления диагноза.
Консенсус PRACTALL основан на данных доступной литературы (до июня 2007 г.) и учитывает последние достижения современной клинической практики. В документе представлен обзор естественного течения и патофизиологии бронхиальной астмы у детей и содержатся рекомендации по диагностике, тактике лечения и мониторингу бронхиальной астмы. Он предназначен как для педиатров, так и для врачей общей практики стационаров и поликлиник.
