8 главных признаков эпиглоттита у ребёнка, или Как распознать опасный недуг

4.Лечение

Учитывая вышесказанное, остается только повторить: эпиглоттит относится к неотложным жизнеопасным состояниям, и при первых признаках «Скорая помощь» должна быть вызвана немедленно. У маленьких детей эпиглоттит нередко начинается внезапно, в вечернее или ночное время, когда ребенок уже уснул – и просыпается с высокой температурой и затрудненным дыханием; от быстрой адекватной реакции родителей в данной ситуации зависит очень многое. В отсутствие медицинской помощи полная блокировка дыхательных путей при эпиглоттите может наступить уже через 2-5 часов с момента появления первых симптомов.

2.2 Физикальное обследование

Диагноз обструктивного ларингита является клиническим и ставится, как правило, на основании анамнеза и симптомов осиплости голоса, лающего кашля, инспираторного стридора.

При осмотре необходимо обратить внимание на наличие признаков респираторного дистресса:

цианоз,

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,
втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,

оценить частоту дыхательных движений.

Аускультативно уточняют характер одышки (для обструктивного ларингита характерна инспираторная, при сопутствующей бронхиальной обструкции может наблюдаться экспираторная, смешанная), смешанная одышка также может отмечаться при выраженной обструкции верхних дыхательных путей на фоне тяжелого крупа. Для измерения сатурации О2 используется пульсоксиметрия.. Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических признаков

Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических признаков.

Следует помнить, что осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится только в условиях операционной в полной готовности к интубации трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии 11.

Эпиглоттит, в отличие от крупа, является тяжелой бактериальной инфекцией, сопровождается высоким лейкоцитозом (>15·109/л), повышенным уровнем Среактивного белка и прокальцитонина.

Причины

Патогенами также иногда выступают кокковые организмы, вирусы гриппа, герпеса, клебсиеллы, псевдомоны.

При попадании болезнетворного организма на слизистую дыхательных путей эпителий не справляется с защитной функцией, поэтому агенты проникают в подслизистые волокна. Отечные и воспалительные процессы охватывают язычный участок надгортанника, а впоследствии — все элементы верхней зоны гортани.

В связи с отеком надгортанник (эпиглоттис) смещается назад, что приводит к резкому сужению просвета, ведущего в гортань. Больной испытывает удушье и может умереть.

В группу риска попадают дети с ожогами, ранами глотки и гортани, лица, страдающие от аллергии, иммунодефицита, анемии, лимфогранулематоза, перенесшие энцефалопатию.

Эпиглоттит: симптомы

При эпиглоттите у ребенка очень болит горло и сильно повышается температура, затем ему становится тяжело дышать, в дыхании появляются свисты, от недостатка кислорода могут посинеть губы. Развитие отека надгортанника может прогрессировать очень быстро и буквально за пару часов привести к полному перекрытию дыхательных путей.

О том, какие признаки помогут отличить эпиглоттит от ангины, рассказывает педиатр Полина Кизино:

«Основная опасность эпиглоттита заключается в том, что развивается отек дыхательных путей в области надгортанника и окружающих тканей, который приводит к затруднению дыхания. Это заболевание, как и ангина, сопровождается достаточно сильной болью в горле, болью при глотании, но, кроме этих признаков, можно отметить сильное слюноотделение, приглушённый голос, затруднение дыхания. При наличии последнего ребёнок занимает так называемое вынужденное положение сидя, в котором дышать получается легче всего».

Эпиглоттит клинически напоминает ларинготрахеит (ложный круп или стеноз гортани). Родителям важно помнить: если при подозрении на ложный круп ребенку сделали ингаляцию Пульмикорта, и/или врач скорой помощи ввел инъекцию дексаметазона/преднизолона, но ребенку не стало легче дышать через 20 минут — нужно как можно скорее показать больного врачу, в идеале — ЛОР-хирургу

3.4 Показания к госпитализации:

При крупе достижение эффекта от ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) на дому или в амбулаторных условиях позволяет отказаться от госпитализации, поскольку повторное усиление стеноза возникает крайне редко .

Госпитализация показана в следующих случаях:

• стеноз 2-3 степени;
• невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях;
• прогрессирующее ухудшение состояния.

Комментарии: В случае госпитализации пациент может быть выписан после купирования стеноза и нормализации температуры тела . Родителей детей с рецидивирующим крупом следует обучить и составить индивидуальный план действий. При появлении симптомов, подозрительных на новый эпизод стеноза гортани, показано проведение ингаляции будесонида или введение дексаметазона (преднизолона) внутримышечно. Средняя длительность пребывания ребенка с крупом в стационаре составляет от 1 до 4-х дней.

Пациент с эпиглоттитом госпитализируется в экстренном порядке в лечебное учреждение, где имеется отделение интенсивной терапии, и есть возможность интубации трахеи.

Эпиглоттит лечение

Для лечения эпиглоттита необходима госпитализация. Симптомы могут быстро стать опасными для жизни. Может быть обеспечена подача кислорода для облегчения дыхательных путей может потребовать введения трубки в горло через нос или рот, чтобы дать больному возможность дышать. В некоторых случаях временное отверстие в горле может быть сделано хирургическим путем (трахеотомия). При этой процедуре маленькая трубка вставляется в горло, что дает больному возможность дышать. Трубку удаляют после того, как симптомы и воспаление надгортанника спадают. Антибиотики (обычно цефалоспорин) вводятся внутривенно, чтобы бороться с основной бактериальной инфекцией. Жидкости могут вводиться внутривенно для борьбы с обезвоживанием. Чтобы уменьшить воспаление надгортанника, больному могут быть прописаны кортикостероиды.

Когда следует обратиться к врачу

Диагностика

При возникновении подозрения на эпиглоттит необходимо немедленно вызывать скорую помощь и обеспечить реанимационные условия. Для постановки диагноза обязательно записаться на прием отоларинголога, иногда требуется консультация педиатра.

Исследование должно проводиться максимально осторожно, поскольку любые манипуляции могут привести к полному закрытию оставшегося просвета. Как правило, применяются инструментальные методы диагностики — фарингоскопия, ларингоскопия

Врач может заметить разрастание эпиглоттиса, его малую подвижность, отек, разбухание сосудов на органе. Если заболевание демонстрирует абсцедирующую форму, то в очаге воспаления можно обнаружить гнойник.

К лабораторным методам анализа относятся мазок на флору, анализ крови для выявления бактерий.

Для подтверждения диагноза выполняется рентген шеи, который демонстрирует увеличенные очертания воспаленного органа.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Эпиглоттит:

Отоларинголог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Эпиглоттита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Что такое Эпиглоттит —

Эпиглоттит — это воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к резкому нарушению проходимости дыхательных путей.
Гортань представляет собой каркас из хрящей, мышц и слизистой оболочки, которые формируют вход в трахею. Надгортанник представляет собою подвижный хрящ в виде лепестка, который играет роль клапана между трахеей и глоткой. Он предупреждает попадание пищи в трахею. В момент глотания надгортанник закрывает просвет в трахею и пища попадает в пищевод. Поэтому мы не можем дышать и глотать одновременно. Когда мы не едим или не пьем надгортанник слегка приподнят, открывая проход в трахею. В случае отека надгортанника в результате воспаления или травмы вход в трахею сужается и даже может полностью закрыться. Надгортанник – это один из хрящей гортани в виде лепестка, который прикрывает вход в трахею.
Острый эпиглоттит встречается в основном у детей 2- 4 лет, но болеют им и более старшие дети, и взрослые. После введения в 1985 г. иммунизации против Haemophilus influenzae типа В он встречается реже.
У детей раннего возраста быстро (за несколько часов) развиваются лихорадка , раздражительность, дисфония, дисфагия. Больные предпочитают сидеть, наклонившись вперед; изо рта вытекает слюна. У подростков и взрослых возможно менее острое начало, при котором симптомы (особенно боль в горле ) нарастают в течение 1-2 сут. У 25% взрослых больных отмечается одышка, у 15% — слюнотечение , у 10% — стридор.

Афтозный стоматит у детей: как лечить

Если у ребенка развился афтозный стоматит – лечение должно быть направлено на устранение боли и скорейшее заживления язв, но при этом очень важно попытаться определить возможную причину заболевания, чтобы не допустит развития новых вспышек. Поэтому сразу после того, как вы обнаружили афты у ребенка необходимо сразу же исключить из питания аллергенные продукты (мед, клубника, шоколад, орехи, цитрусовые)

Это же касается острой, пряной, грубой пищи, сильно соленых и кислых продуктов (нельзя томаты, ананас, фруктовые соки), а также газированных напитков.

Проверьте – нет ли в составе зубной пасты вашего ребенка лаурилсульфата натрия. Если есть – необходимо срочно заменить ее на пасту без этого компонента. Устранение других местных причинных факторов уже потребует визита к стоматологу. Т.к. аллергическая реакция является одной из наиболее частых причин развития этой формы стоматита – имеет смысл сразу же начать прием антигистаминных (противоаллергических) препаратов курсом 10 дней.

Местное лечение в полости рта  –

Лечение афтозного стоматита с симптомами легкой и средней тяжести обычно достаточно проводится препаратами для местного применения в полости рта, + иногда используются физиотерапевтические процедуры и лазер.

Антисептические полоскания  – они необходимы, т.к. часто к развитию афтозного стоматита причастны патогенные бактерии полости рта. У детей самого младшего возраста для этого оптимально использовать спрей мирамистин, а для детей постарше (которые уже способны сами полоскать рот) – 0,12-0,2% раствор хлоргексидина. Спрей можно использовать либо для орошения язв в полости рта, либо смачивать им марлевый тампон для обработки слизистой оболочки. Схема: 3 раза в день, в течение 10 дней.

Обработка язв обезболивающим гелем  –для обезболивания изъязвлений и уменьшения воспаления в тканях вокруг них у детей оптимально использовать противовоспалительный препарат в форме геля для полости рта – называется Холисал. Препарат не имеет ограничений по возрасту. Обрабатывать язвы можно 2-3 раза в день, обычно достаточно 7-8 дней – после чего уже желательно перейти на средства, ускоряющие эпителизацию.

Лечение лазером  – применение специального медицинского диодного лазера с длинной волны 940 nm, либо Nd: YAG-лазера – практически мгновенно после однократной процедуры уменьшает боль, а также обеспечивает значительно более быстрое заживление. Например, обработанные лазером язвы размером 0,5 см в диаметре – полностью эпителизируются всего за 3-4 дня (вместо 7-10 дней). Обычно такое лечение проводят в частных медицинских центрах.Более слабой альтернативой лазеру является УФО (ультрафиолетовое облучение полости рта). Этот метод физиотерапии также способствует ускорению заживления язв при афтозном стоматите, а аппарат есть в любом физиокабинете при детской стоматологической поликлинике. Получить направление в физиокабинет вы можете у стоматолога или врача-педиатра.

Эпителизирующие средства  – после стихания боли и воспаления необходимо сделать упор на скорейшую эпителизацию язв. Сделать это можно при помощи специальных средств, ускоряющих эпителизацию повреждений слизистой оболочки полости рта, например, препарата Солкосерил в форме геля. Нужно отметить, что этот гель также обладает и умеренным обезболивающим эффектом.

Лечение афтозного стоматита тяжелой степени  –

При выраженных симптомах, длительно незаживающих язвах, а также в случае регулярного возникновения этой формы стоматита – уже недостаточно лечения дома препаратами для местного применения

Очень важно в этих условиях обследовать ребенка. В зависимость от симптомов может потребоваться проведение полного анализа крови, чтобы исключить гематологические заболевания, пройти тесты на иммуноглобулины плазмы крови и лимфоциты, а также исследовать содержание в плазме крови различных типов антител, чтобы исключить аутоиммунные заболевания

Обычно, при тяжелом течении афтозного стоматита применяют следующие типы медикаментозной терапии  –

• однократная инъекция глюкокортикоидов в основание каждой язвы,
• системная терапия глюкокортикоидами,
• прием иммуномодуляторов.

Важно: подробные схемы местного лечения, а также какие системные фармакологические препараты могут использоваться при тяжелых случаях афтозного стоматита – читайте в статье: →   Схемы лечения афтозного стоматита

Симптомы Эпиглоттита:

Эпиглоттиту иногда предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Заболевание может быстро прогрессировать и в течение 2-5 ч полностью заблокировать дыхательные пути в результате воспаления и отекания надгортанника. Основные симптомы эпиглоттита: высокая температура, шумное со свистом дыхание, воспаленное горло, раздражительность, беспокойство, изнеможение; затрудненное глотание. Чтобы облегчить свое состояние, ребенок вытягивает шею, садится и наклоняется вперед с открытым ртом и высунутым языком; ноздри при попытке сделать вдох раздуваются.
В случае воспаления надгортанника, вызванного бактерией гемофилус инфлюэнце отмечается лихорадка и сильная боль в горле.
К другим симптомам эпиглоттита относятся:
— Слюнотечение.
— Приглушенный голос.
— Затрудненное дыхание.
— Синюшность губ (признак нехватки кислорода).
Различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы эпиглоттита.
Для отечной формы характерны сильная боль при глотании, интоксикация, болезненность при пальпации шеи, повышение температуры тела до 37-39° С, яркая диффузная гиперемия слизистой оболочки надгортанника. Нижележащие отделы гортани без патологических изменений. В крови обычно определяется лейкоцитоз, повышение СОЭ.
При инфильтративной и абсцедирующей формах острого эпиглоттита наблюдается тяжелое общее состояние больного, быстро или медленно развивающаяся симптоматика, повышение температуры до 38-39° С, нестерпимая боль в горле, ощущение нехватки воздуха, болезненные гримасы. Язык обложен грязно-серым налетом, надгортанник утолщен и гиперемирован, наблюдается стекловидный отек, распространяющийся на грушевидные синусы и черпалонадгортанные складки. При абсцедирующем остром эпиглоттите виден гной, просвечивающий через отечную слизистую оболочку, другие отделы гортани необозримы. Выражена инспираторная одышка.
При остром эпиглоттите наряду с экссудативным компонентом воспаления довольно быстро развивается хондроперихондрит надгортанника.
Осложнения
Если эпиглоттит оставить без лечения, то может развиться непроходимость дыхательных путей. Это в свою очередь приведет к нехватке кислорода, потере сознания, судорогам и смерти в течение нескольких часов. Менее чем в 10% случаев эпиглоттит приводит к воспалению легких (пневмония), опуханию лимфатических узлов на шее, перикардиту (воспалению сердечной сумки) и выпотному плевриту (накоплению жидокости в плевральной полости).

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Симптомы

Симптомы Эпиглоттита:

Эпиглоттиту иногда предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Заболевание может быстро прогрессировать и в течение 2-5 ч полностью заблокировать дыхательные пути в результате воспаления и отекания надгортанника. Основные симптомы эпиглоттита: высокая температура, шумное со свистом дыхание, воспаленное горло, раздражительность, беспокойство, изнеможение; затрудненное глотание. Чтобы облегчить свое состояние, ребенок вытягивает шею, садится и наклоняется вперед с открытым ртом и высунутым языком; ноздри при попытке сделать вдох раздуваются.
В случае воспаления надгортанника, вызванного бактерией гемофилус инфлюэнце отмечается лихорадка и сильная боль в горле.
К другим симптомам эпиглоттита относятся:
— Слюнотечение.
— Приглушенный голос.
— Затрудненное дыхание.
— Синюшность губ (признак нехватки кислорода).
Различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы эпиглоттита.
Для отечной формы характерны сильная боль при глотании, интоксикация, болезненность при пальпации шеи, повышение температуры тела до 37-39° С, яркая диффузная гиперемия слизистой оболочки надгортанника. Нижележащие отделы гортани без патологических изменений. В крови обычно определяется лейкоцитоз, повышение СОЭ.
При инфильтративной и абсцедирующей формах острого эпиглоттита наблюдается тяжелое общее состояние больного, быстро или медленно развивающаяся симптоматика, повышение температуры до 38-39° С, нестерпимая боль в горле, ощущение нехватки воздуха, болезненные гримасы. Язык обложен грязно-серым налетом, надгортанник утолщен и гиперемирован, наблюдается стекловидный отек, распространяющийся на грушевидные синусы и черпалонадгортанные складки. При абсцедирующем остром эпиглоттите виден гной, просвечивающий через отечную слизистую оболочку, другие отделы гортани необозримы. Выражена инспираторная одышка.
При остром эпиглоттите наряду с экссудативным компонентом воспаления довольно быстро развивается хондроперихондрит надгортанника.
Осложнения
Если эпиглоттит оставить без лечения, то может развиться непроходимость дыхательных путей. Это в свою очередь приведет к нехватке кислорода, потере сознания, судорогам и смерти в течение нескольких часов. Менее чем в 10% случаев эпиглоттит приводит к воспалению легких (пневмония), опуханию лимфатических узлов на шее, перикардиту (воспалению сердечной сумки) и выпотному плевриту (накоплению жидокости в плевральной полости).

Смена приоритетов

Зависимый меняет свои взгляды на привычное окружение, важные дела и обязанности:

• Отдаление от семьи. Ребенок перестает проводить время с родственниками, замыкается в себе, ведет себя грубо и несдержанно. Становится подозрительным – прячет телефон, ставит пароли на гаджетах.
• Новые друзья. Школьник резко прекращает общение со старыми друзьями, а новую компанию старается скрыть от родителей.
• Снижение успеваемости. Пропадает не только интерес к занятиям, но и способность продуктивно учиться – наркотики нарушают когнитивные функции мозга: память, логическое мышление усвоение новой информации.
• Безразличие к хобби. Прежние увлечения перестают интересовать, а новые не появляются.

Причины возникновения эпиглоттита

Основным возбудителем эпиглоттита является опасная бактерия Haemophilus influenzae типа B, или гемофильная палочка. Она же приводит к менингитам и пневмониям, которые тяжело переносятся и часто имеют серьезные последствия. В 1985 году была изобретена вакцина от гемофильной инфекции и с тех пор случаи заболевания эпиглоттитом стали очень редкими.

Как правило, эпиглоттит появляется на фоне обычной «простуды» и ослабленного иммунитета. Дело в том, что попавшая воздушно-капельным путем на слизистую носа или рта бактерия может жить там, не причиняя вреда, пока для нее не создадутся благоприятные условия. ОРЗ или ОРВИ как раз-таки «подготавливают благоприятную почву» для размножения гемофильной палочки.

Добавим, что воспаление надгортанника может быть также вызвано пневмококком, грибами рода Candida и травмой (например, ожогом) надгортанника. И еще интересный факт: по статистике эпиглоттитом чаще болеют мальчики, чем девочки.

Симптомы

Симптоматика представляет собой комплекс трех основных признаков: проблемы с глотанием, активное выделение слюны, трудности дыхания.

Перед активизацией эпиглоттита возможно течение ОРВИ, сопровождаемое температурой 38–390С, болезненностью при глотании. Иногда наблюдаются и другие симптомы: боли в шее при прощупывании, першение и сухость в горле, ушные боли. Воспаление эпиглоттиса очень быстро прогрессирует, и в течение 3–7 часов может наступить окончательное перекрытие дыхательного канала.

Ребенок в это время выражает тревогу, у него меняется голос, в процессе сужения гортанного просвета появляется одышка, начинается тахикардия, кожа приобретает синюшный окрас. В этой ситуации дети пытаются выбрать наиболее удобную позу для дыхания: положение сидя с распрямленным позвоночником, голова запрокинута, рот открыт, а язык вывален.

Иногда формируется абсцесс, возможно воспаление жировой клетчатки (флегмона), эмпиема плевры, медиастинит.

2.1 Жалобы и анамнез

Обструктивный ларингит (круп) _обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: _

• появляются ринорея, першение в горле, кашель.
• Чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко – на фоне фебрильной лихорадки.

• Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе.

• Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

• Круп легкой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке. Может быть слабовыраженное втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании.
• При среднетяжелом крупе лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое.
• Тяжелое течение крупа проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности, в этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь.

Комментарии: В клинической практике более 2/3 пациентов обращаются к врачу с легким крупом, тяжелый стеноз гортани развивается менее чем у 1% детей ,. Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции, редко, но могут вызвать нарушения дыхания вплоть до его остановки ,.

Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией, o_заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния,_

• характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот,
• быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине.
• Типичного для крупа лающего кашля не отмечается.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Эпиглоттит:

Отоларинголог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Эпиглоттита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Симптомы острого эпиглотитта

Жалобы на повышение температуры тела, слабость, вялость, потливость, озноб. Появляется боль в горле, усиливающаяся при глотании (даже слюны), слюнотечение, шумное со свистом (стридорозное) дыхание, одышка. Отмечается быстрое, в течение нескольких часов, прогрессирование симптомов.

Характерно вынужденное положение головы («поза принюхивания»): пациент сидит, голова наклонена вперед, изо рта вытекает слюна, шея вытянута. Симптомами также являются синюшность губ, бледность кожных покровов, быстронарастающая одышка с затруднением вдоха, тихий приглушенный голос.

При осмотре выявляется гиперемия надгортанника, отек, инфильтрация, может просвечиваться гной через отечную слизистую. Нижележащие отделы не изменены или необозримы.