Ацетонемический синдром у детей: причины рвоты и лечение заболевания

Патологическая анатомия

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают многочисленные мелкоочаговые кровоизлияния в легких, плевре, перикарде и эпикарде, расширение и полнокровие сосудов мягкой мозговой оболочки, нек-рую сглаженность борозд и извилин, дряблость ткани мозга. При гистол. исследовании различных органов определяются сужение и расширение кровеносных сосудов, неравномерное их кровенаполнение и периваскулярный отек, нарушение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, отек и разрыхление мышечной и соединительнотканной оболочек, периваскулярные кровоизлияния, стаз и тромбы (чаще в мелких сосудах мозга и легких). Отмечаются дистрофические изменения нервных клеток, жировая и белковая дистрофия паренхиматозных органов, особенно печени и почек (см. Дистрофия клеток и тканей).

Лечение синдрома циклической рвоты

Не существует никакого этиотропного лечения синдрома циклической рвоты, поэтому терапия фокусируется на подавлении симптомов обострений и профилактики рецидивов. 
Врач может назначить Вам или Вашему ребенку: 

• Противорвотные препараты 
• Седативные препараты 
• Антацидные средства 
• Антидепрессанты и др. 

Иногда выраженный эффект при приступе СЦР может быть достигнут приемом тех же препаратов, которыми принято лечить мигрень. Особенно показаны противомигренозные препараты людям с частыми рецидивами СЦР. 

Поведенческая терапия 

По данным исследований, примерно у половины людей с СЦР имеются также симптомы депрессии или патологической тревожности. Однако степень и характер взаимосвязи СЦР и депрессии на данный момент остаются неясными. Основываясь на таких симптомах, врач может назначить вам или вашему ребенку поведенческую терапию. 

Изменения образа жизни и домашние средства лечения 

Ряд изменений образа жизни могут способствовать облегчению течения синдрома циклической рвоты. Прежде всего, людям с СЦР необходимо нормализовать сон — он должен быть спокойным, комфортным и достаточным

Это полезно не только как профилактическая мера, но и во время начавшегося приступа — больной должен оставаться в темной тихой комнате и как можно больше спать. 

Когда период повторных рвот закончился, очень важно пить воду и жидкости, восполняющие потери электролитов (пероральные регидратационные препараты). Если самочувствие совершенно нормальное, и обычная пища не вызывает тошноты или рвоты, диеты не требуется

В противном случае следует в первые дни соблюдать щадящую диету, постепенно и осторожно расширяя рацион питания. 

Если приступы рвоты провоцируются стрессом или волнением, то во время бессимптомного интервала постарайтесь научиться избегать стрессов и сохранять спокойствие. Также бывает полезным перейти на шестиразовое питание малыми порциями вместо трехразового крупными порциями. 

Альтернативная медицина 

Альтернативная медицина и некоторые околомедицинские методики могут быть полезны в предотвращении приступов рвоты, хотя ни один из этих методов лечения не изучался в строгих научных исследованиях. К таким методам, например, относятся: 
Обучение биологической обратной связи — это может помощь управлять стрессом, и, как следствие, снизить риск приступа СЦР. 

• Прием L-карнитина. 
• Прием Коэнзима Q10 (убихинона). 

L-карнитин и коэнзим Q10 может помочь вашему организму преодолеть трудности в преобразовании пищи в энергию (митохондриальные дисфункции). Некоторые исследователи считают, что именно митохондриальная дисфункция может быть главным фактором, вызывающим как синдром циклической рвоты, так и мигрень. 

Однако, прежде чем принимать какие-либо пищевые добавки, следует убедиться, что они совместимы с препаратами, которые уже назначены врачом, и по возможности обсудить с врачом целесообразность и безопасность их приема в вашем случае. Следует также знать, что у некоторых людей прием L-карнитина и коэнзима Q10 способен усиливать тяжесть течения СЦР. 

Общие меры 

Поскольку приступы СЦР случаются внезапно, Вы не можете знать заранее, когда это произойдет. Это особенно беспокоит детей, поскольку приступ, возникший перед другими детьми, может стать причиной стигматизации и насмешек. 

Как ребенок, так и взрослый человек, могут извлечь пользу из общения с другими пациентами, страдающими СЦР, перенять их положительный опыт и учесть их ошибки. Поинтересуйтесь у своего врача о наличии групп психологической поддержки пациентов с СЦР в вашем городе. 

Предотвращение приступов 

Многие люди, страдающие СЦР, прекрасно знают, что вызывает у них приступ. Без всяких подсказок со стороны врача они стараются избегать этих триггеров. 
Если эпизоды возникают чаще, чем раз в месяц, или требуют регулярной госпитализации, то Ваш врач может рекомендовать профилактический прием лекарственных препаратов. Изменения образа жизни также может Вам помочь, в частности: 

Что такое ацетонемический синдром или ацетон у ребенка?

Первое, что нужно запомнить: ацетон у ребенка — это не болезнь (не связан с вирусной или бактериальной инфекцией), а сигнал, что в организме закончилась глюкоза и в крови возник переизбыток кетоновых тел. Кетоны — это группа веществ, образующихся в печени, продукты неполного окисления жиров в виде ацетона и подобных ему соединений.

Как возникает ацетон

Детский организм устроен также, как и взрослый, но отдельные органы работают еще не в полную силу. Углеводы, получаемые из пищи, перерабатываются в желудке и в кровь поступает глюкоза, большая часть которой идет на получение энергии, а часть накапливается в печени в виде гликогена.

Запас глюкозы (гликоген) и у взрослых и у детей активно расходуется при повышении физической и психической нагрузки, но у детей он значительно меньше, поэтому заканчивается быстрее. В ход идут жиры, при распаде которых также образуется небольшое количество энергии, но одновременно появляются кетоны. Если детский организм не получит вовремя глюкозу, жиры начнут расщепляться слишком активно, и кетонов образуется большое количество.

Быстро распространяясь с кровью по всему организму, они отравляют его. Ацетон раздражает рвотный центр и вызывает постоянную (ацетонемическую) рвоту, появляется запах ацетона при дыхании и ацетон в моче, возникает опасность обезвоживания.

Что способствует появлению ацетона в моче и крови ребенка

• Главные причины ацетона:
• несбалансированное питание — преобладание в пище ребенка жиров и белков и недостаток глюкозы;
• переедание и голодание;
• ферментативная недостаточность — плохо усваиваются углеводы;
• повышенный расход глюкозы — усиленная физическая и умственная нагрузка, стрессы, травмы, инфекционные заболевания, особенно сопровождающиеся поносом и рвотой.

Диагностика ацетонемического синдрома

Первые признаки проявляются в двух-трехлетнем возрасте, к семи-восьми годам могут участиться, в 12-13 лет, как правило, прекращаются.

Если у ребенка впервые появился ацетон необходимо обязательно обратиться к педиатру, например, к специалисту медицинского центра «Таврия». Ацетонемический синдром определяется только врачом, так как запах ацетона в моче может быть признаком инсулиновой недостаточности, существует риск появления сахарного диабета. В этих случаях требуется срочная консультация эндокринолога, гастроэнтеролога и психотерапевта, получить которую можно здесь же в центре.

• Ацетон у детей можно разделить на два вида:
• первичный — результат неправильного питания и признак нездорового образа жизни;
• вторичный — последствия инфекционных и эндокринных заболеваний, поражений центральной нервной системы.

Кроме того, существует первичный идиопатический ацетономический синдром, где главный провоцирующий фактор — наследственная предрасположенность.

Патогенез

Исходными механизмами развития Т. с. являются поражения ц. н. с. и сосудов, обусловленные тропизмом вирусов и бактериальных токсинов. Степень и характер этих поражений в дальнейшем определяют тяжесть метаболических нарушений. При непосредственном воздействии инф. фактора на ц. н. с. и особенно диэнцефальную область наблюдается усиление функциональной активности системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники (см. Адренокортикотропный гормон, Гипоталамо-гипофизарная система) и симпатоадреналовой системы (см.). Развивается спазм прекапиллярных артериол и прекапиллярных сфинктеров. Формируется централизация кровообращения (см. Кровопотеря), к-рая на первом этапе имеет защитный характер, а с развитием патол. процесса сменяется децентрализацией и патол. депонированием крови в микроциркуляторном русле. Последнее наряду с возрастающей проницаемостью сосудов, миграцией жидкости в ткани, потерей воды через жел.-киш. тракт и через легкие способствует снижению объема циркулирующей крови. При этом изменяются ее реологические свойства, повышается вязкость, усиливается агрегация эритроцитов. Нарушается целостность эндотелиального слоя стенок кровеносных сосудов в системе микроциркуляции, что приводит к активизации гемокоагуляции, возникновению диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови (см. Геморрагические диатезы). Одним из ведущих звеньев в патогенезе Т. с. становится гипоксия смешанного типа (см. Гипоксия), способствующая развитию метаболического ацидоза (см.) и приводящая к нарушению процессов биол. окисления. Основным путем получения энергии становится анаэробный гликолиз, развивается энергетическая недостаточность (см. Обмен веществ и энергии у детей, т. 20, доп. материалы), в результате к-рой страдают клетки нейроглии, клеточные структуры системы мононуклеарных фагоцитов (см.), проводящая система сердца и эритроциты. Усиление перекисного окисления липидов и снижение анти-окислительной активности плазмы, изменения фосфолипидной структуры клеточных мембран, сопровождающиеся нарушением активности калий-натриевого насоса и перераспределения ионов между клеткой и внеклеточной средой, приводят к отеку клетки.

Диагностика синдрома

Сами родители могут провести экспресс-диагностику на определение ацетона в моче — в этом могут помочь специальные диагностические полоски, которые продаются в аптеке. Их нужно опустить в порцию мочи и, воспользовавшись специальной шкалой, определить уровень ацетона. В лаборатории в клиническом анализе мочи наличие кетонов определяется от «одного плюса» (+) до «четырех плюсов» (++++). Легкие приступы — уровень кетонов на +или ++, тогда ребенка можно будет полечить и дома. «Три плюса » соответствуют повышению уровня кетоновых тел в крови в 400 раз, а четыре — в 600 раз. В этих случаях требуется госпитализации в стационар — такое количество ацетона опасно развитием комы и повреждением мозга.

Врач непременно должен определить природу ацетонемического синдрома: первичный ли он, или вторичный — развился, например, как осложнение диабета.

На международном педиатрическом консенсусе в 1994 году врачи определили специальные критерии постановки такого диагноза, они разделяются на основные и дополнительные.

Обязательные критерии:

• рвота повторяется эпизодически, приступами различной интенсивности,
• между приступами существуют интервалы нормального состояния малыша,
• продолжительность кризисов колеблется от нескольких часов до 2-5 дней,
• отрицательные лабораторные, рентгенологические и эндоскопические результаты обследования, подтверждающие причину рвоты, как проявление патологии органов ЖКТ.

К дополнительным критериям относят:

• эпизоды рвоты характерны и стереотипны, последующие эпизоды аналогичны предыдущим по времени, интенсивности и продолжительности, а сами приступы могут закончиться спонтанно.
• приступам рвоты сопутствуют тошнота, боли в животике, головные боли и слабость, светобоязнь и заторможенность ребенка.

Диагноз ставится еще и при исключении диабетического кетоацидоза (осложнения диабета), острой хирургической патологии ЖКТ — перитонита, аппендицита. Исключаются и нейрохирургическая патология (менингиты, энцефалиты, отек мозга), инфекционная патология и отравления.

Что такое синдром циклической рвоты

Синдром циклической рвоты характеризуется эпизодами тяжелых приступов рвоты, которые не имеют никакой очевидной причины. Эти эпизоды могут длиться в течение нескольких часов или даже дней, и чередуются с относительно бессимптомными периодами времени. Каждый эпизод похож на предыдущие: как правило, он начинается в одно и то же время суток, продолжается то же самое время и сопровождается теми же самыми симптомами и уровнем интенсивности. 

Еще недавно врачи полагали, что синдром циклической рвоты (СЦР) поражает только детей, однако, сейчас доказано, что он встречается во всех возрастных группах. Исследования показывают, что СЦР встречается почти у 2% детей школьного возраста, у взрослых пациентов — реже, однако это число постоянно растет. 

Синдром циклической рвоты может быть связан с мигренью. Его приступы могут быть весьма тяжелыми, и не позволять пациенту встать с постели в течение нескольких дней. 

Дополнительная информация: 

• Младенческие колики как эквивалент мигрени
• Мигрень. Общие сведения.

Этот синдром трудно диагностировать, поскольку рвота является симптомом многих заболеваний. СЦР — это диагноз исключения, врач должен быть уверен, что никаких других причин рвоты у этого пациента нет. Лечение СЦР обычно включает в себя симптоматические препараты, облегчающие течение приступов, и изменение образа жизни, предотвращающее их повторное появление. Чаще всего используются лекарственные препараты из группы противорвотных и противомигренозных лекарств. 

Найти и обезвредить

Для синдрома характерно наличие определенного набора проявлений — приступы многократной, неукротимой рвоты, которые повторяются даже при попытке поить ребенка. Параллельно отмечаются признаки обезвоживания и интоксикации — бледность с ярким румянцем на щеках, снижение тонуса мышц, сначала возбуждение, которое сменяется на сонливость, слабость, сухость кожи и слизистых. Обычно формируется лихорадка до 38,5 С, от малыша и его испражнений и рвотных масс явно чувствуется запах ацетона, растворителя или «прелых фруктов».

Мы уже с вами знаем, что приступ не возникает просто так, на пустом месте. Вспомните в подробностях — что ел и чем занимался ребенок, нет ли признаков простуды. Обычно перед приступом можно выявить своеобразные предвестники наступления криза — в виде излишней капризности, плаксивости, отказа от еды, жалоб на головные боли. Часто кризу предшествуют диспепсические явления и боли в животике. А иногда еще до развития приступа у ребенка можно уловить своеобразный «фруктовый» запах изо рта и определяется наличие ацетона в моче. Опытные родители, зная эти симптомы, могут предотвратить дальнейшее ухудшение состояния малыша и значительно уменьшить количество приступов.

Конечно, в случае любых сомнений, в случае появления похожих жалоб и даже если вы опытные родители, а криз у ребенка не первый, все равно стоит вызвать врача на дом. Это состояние похоже на некоторые другие инфекции. Поэтому для правильного установления диагноза врач будет опираться на определенные клинические признаки, которые могут быть все или за исключением одного-двух. К тому же кризы могут каждый раз быть разной степени выраженности, и может потребоваться дополнительное назначение лекарств.

До прихода доктора незамедлительно дайте ребенку больше жидкости — обычно это бывает теплый крепкий чай с сахаром, но пить его нужно мелкими глоточками, не спеша. Выпитая быстро и в большом объеме жидкость может спровоцировать рвоту, в то время как дробное поступление теплой жидкости препятствует обезвоживанию. Если ребенок захочет, можно дать с чаем сухарик или кусочек белого хлеба. Но если не хочет, заставлять его не следует. Можно заварить и травяной настой с душицей или мятой, можно попоить щелочной минеральной водой типа «Ессентуки-4», «Шадринская», «Уралочка», но обязательно без газа. Кушает кроха к моменту приступа обычно плохо, но если не отказывается от еды, дайте ему фруктовое пюре, ложку меда, картофельное пюре без масла, холодный обезжиренный кефир.

Обычно проявления ацетонемического синдрома в виде приступов рвоты у ребенка длятся от 1-2 до 5 дней, частота обострений зависит от состояния здоровья малыша, соблюдения родителями диеты крохи и режима. Рвота может быть однократной, но чаще она бывает много раз, до 10-15 приступов в сутки.

Клиническая картина типичного ацетонемического криза содержит приступы многократной, неукротимой рвота, а попытки напоить или покормить ребенка провоцируют рвоту. Обезвоживание, интоксикация, которые проявляются в бледности кожи с характерным румянцем, снижением активности крохи и мышечной слабостью. Характерна четкая стадийность развития, беспокойство и возбуждение сменяются вялостью, слабостью, сонливостью, а иногда могут отмечаться и судороги. Врач при осмотре может отметить нарушения кровообращения снижение объема циркулирующей в сосудах крови за счет обезвоживания, ослабление сердечных тонов, тахикардия или аритмия при выслушивании сердца. Малыш пожалуется на схваткообразные или упорные боли в животе, тошноту, а мама может отмечать задержку или наоборот послабление стула. При осмотре и ощупывании животика доктор отметит увеличение печени на 1—2 см, оно может сохраняться еще 5–7 дней после приступа. Обычно есть повышение температуры тела до 37,5—38,5 °С и присутствие в моче, рвотных массах, выдыхаемом воздухе запаха ацетона. В анализе крови обнаружится повышение концентрации кетоновых тел, уменьшение количества хлоридов, закисление крови, гипогликемия (снижение сахара крови), и изменение жирового состава, а в общем анализе будет повышение лейкоцитов за счет нейтрофилов и умеренное повышение СОЭ.

Болит ухо у грудничка: что предпринять?

С малышами дело обстоит гораздо сложнее. Грудной ребёнок не в состоянии рассказать, что и как у него болит, и родителям остаётся только внимательно наблюдать за изменениями в поведении малыша. Больной малыш становится капризным, вялым, теряет аппетит. Ни с того, ни с сего он начинает пронзительно кричать, особенно во время ночного сна. Грудным детям становится больно сосать или глотать. Больной малыш постоянно держится за больное ухо или пытается лечь на него, чтобы снизить болевые ощущения. 

Малыши до года гораздо чаще подвержены воспалению органа слуха, потому что много времени проводят лёжа, а это приводит к скоплению слизистых масс в носоглотке, что является прекрасной средой для размножения бактерий. 

В некоторых случаях наблюдаются рвота и диарея. 

Во время лечения грудным детям назначают не ушные капли, а капли для носа. В остальном методы лечения болезни совпадают с лечением дошкольников и школьников.

Лечение

Предлагаемые ранее методики лечения ацетонемического синдрома у детей сводились к назначению диеты с высоким содержанием углеводов и ограничением жиров, оральной регидратации небольшими порциями жидкости (5 % раствор глюкозы, регидрон), инфузионной терапии с применением растворов глюкозы и натрия гидрокарбоната. С учётом современных данных о патофизиологических расстройствах у больных ацетонемическим синдромом, существующие рекомендации по его лечению воспринимаются как несовершенные:

• оральная регидратация и введение углеводов через ЖКТ в большинстве случаев практически невозможны из-за многократной и неукротимой рвоты;
• внутривенное введение 5 или 10 % раствора глюкозы в большинстве случаев недиабетического кетоацидоза неэффективно в связи с нарушением транспорта глюкозы через клеточные мембраны вследствие прямого диабетического влияния кетоновых тел;
• повышение концентрации контринсулиновых гормонов в плазме крови, снижение секреции эндогенного инсулина также способствует снижению утилизации глюкозы периферическими тканями по обычному пути метаболизма (шунт Эмбдена-Мейерхофа). Гипергликемия, вызванная дополнительным введением раствора глюкозы, сама по себе ухудшает состояние пациента, а также приводит к появлению глюкозурии с развитием осмодиуреза и потерей электролитов с мочой и дальнейшей дегидратации и сгущению крови;
• применение любыми способами введения только ощелачивающих средств (раствор натрия гидрокарбоната) повышает содержание стандартного бикарбоната в плазме крови, но не останавливает патологический процесс кетогенеза.

Основные направления лечения недиабетического кетоацидоза у детей

1. Диета (обогащённая углеводами и белковой пищей) назначается всем пациентам.
2. Частые приёмы пищи (не допуская длительных эпизодов голодания) и обязательный перекус перед сном.
3. Инфузионная терапия:

 — быстро устраняет обезвоживание (дефицит внеклеточной жидкости), способствует улучшению перфузии и микроциркуляции;

 — содержит ощелачивающие средства, ускоряет восстановление уровня бикарбонатов плазмы (нормализует кислотно-щелочное равновесие);

 — содержит достаточное количество легкодоступных углеводов, которые метаболизируются различными путями, в том числе и независимыми от инсулина;

В случаях умеренновыраженного кетоза (ацетонурия до ++), не сопровождающегося существенным обезвоживанием, водно-электролитными нарушениями и неукротимой рвотой, показано выпаивание глюкозо-солевыми растворами в сочетании с этиотропной терапией основного заболевания.

Показания для назначения инфузионной терапии

1. Упорная многоразовая рвота, не прекращающаяся после применения прокинетиков;
2. Наличие умеренной (до 10 % от массы тела) и тяжёлой (до 15 % от массы тела) дегидратации;
3. Наличие декомпенсированного метаболического кетоацидоза с увеличенным анионным интервалом;
4. Наличие расстройств гемодинамики и микроциркуляции;
5. Признаки нарушения сознания (сопор, кома);
6. Наличие анатомических и функциональных затруднений для проведения оральной регидратации (аномалии развития лицевого скелета и ротовой полости), неврологические расстройства (бульбарные и псевдобульбарные).

Перед началом проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить надёжный венозный доступ (предпочтительнее периферический), определить показатели гемодинамики, кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса.

Существуют серьёзные теоретические и практические предпосылки для применения растворов многоатомных спиртов (сорбитол, ксилитол) как альтернативных способов лечения кетоза. Главное отличие метаболизма ксилита и сорбита в отличие от глюкозы — независимость от инсулина и выраженном антикетогенном действии.

Пути метаболизма сорбитола:

• Сорбитол → Фруктоза → Фруктозо-6-фосфат → цикл Кребса
• Сорбитол → Фруктоза → Фруктозо-1-фосфат → цикл Кребса

Однако, следует учитывать, что поскольку многоатомные спирты метаболизируются в печени (не в нервной системе), то коррекция ими гипогликемических состояний нецелесообразна (ликвидация гипогликемии осуществляется только растворами глюкозы!).

Основной акцент в лечении кетонемических кризов следует сделать на эффективную и непродолжительную инфузионную терапию — путь быстрого восстановления механизмов поддержания гомеостаза пациента.