Симптомы галактоземии у новорожденных и норма фермента в крови у детей

Описание

Галактоземия относится к ряду врожденных наследственных патологий. Встречается это заболевание в медицинской практике достаточно редко.

Связывают развитие патологии с недостаточной активностью необходимых для нормального процесса обмена веществ ферментов, «перерабатывающих» галактозы.

Впервые описали клинику галактоземии в 1908 г. (хотя некоторые относят к данному факту только 1917 г.). К сожалению, но подопытным ребенком стал тот, который страдал истощением, увеличением селезенки и печени. Утверждается, что вся эта симптоматика исчезла после того, как малышу отменили молочное питание.

Диагностика

Для раннего выявления галактоземии медики рекомендуют будущим мамам произвести пренатальное исследование на факт развития этой болезни. С этой целью лучше брать образцы ворсинок и амниотической жидкости.

После рождения малыша ему в обязательном порядке сделают скрининг на галактоземию (совершается забор капиллярной крови) чаще всего скрининг-тестирование проводится несколько раз.

Более редкостным исследованием является анализ мочи ребенка.

В любом случае, результаты анализов будут направлены к педиатру. Только он примет решение о проведении:

• консультации детского невролога и офтальмолога;
• родственной диагностики у родителей ребенка;
• назначении УЗИ внутренних органов (для определения степени их поражения);
• проведении электроэнцефалограммы;
• необходимости назначения биомикроскопии глаз;
• проведении биопсии печени.

Акушерство и Гинекология №8-2 / 2012

Оглавление номера

Ранняя диагностика галактоземии у новорожденного

1 декабря 2012

Галактоземия относится к наследственной патологии обмена веществ, патогенетическое лечение которой основано на диетотерапии. Ранняя диагностика и своевременно начатая терапия определяет прогноз и течение заболевания. В статье описан случай классической галактоземии у новорожденного ребенка, показано, что ранняя диагностика заболевания и адекватный подбор этиопатогенетической диетотерапии позволил достигнуть компенсации врожденного дефекта метаболизма галактозы и оптимизировать прогноз дальнейшего развития ребенка.

Галактоземия (galactosaemia; греч. gala, galaktos молоко + haima кровь) — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное недостаточностью ферментов, участвующих в обмене галактозы. Основным источником галактозы является лактоза – дисахарид, содержащийся в большом количестве в молоке и молочных продуктах. В кишечнике молочный сахар под действием фермента лактазы расщепляется на глюкозу и галактозу, затем галактоза всасывается и в печени превращается в глюкозу. Впервые заболевание описано в 1908 г. Reuss. Детальное описание галактоземии представил в 1917 г. F. Goppert . Первая подробная клинико-биохимическая картина болезни дана Mason в 1935 г. .

Частота галактоземии в разных популяциях колеблется от 1:187000 до 1:18000, частота носителей гена галактоземии (гетерозигот) в популяции составляет 1:300 .

В связи с этим представляет интерес клиническое наблюдение – случай ранней диагностики галактоземии у новорожденного в нашей клинике. Девочка Р., родилась у 27-летней женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, от второй беременности, которая протекала с угрозой прерывания. Девочка родилась путем кесарева сечения, в удовлетворительном состоянии, с массой тела 2980 г., длиной 50 см, оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой мин – 8/9 баллов. С 3-х сут жизни отмечено появление желтухи, которая была расценена как физиологическая, содержание билирубина в сыворотке крови составляло 180– 200 мкмоль/л. Дальнейшее нарастание желтухи до IV–V степеней, увеличение содержания билирубина в сыворотке крови потребовало проведения фототерапии. На 5-е сут жизни был выставлен диагноз: неонатальная желтуха.

Ребенок находился на грудном вскармливании. В конце раннего неонатального периода состояние ребенка было средней тяжести за счет синдрома угнетения функций центральной нервной системы (гиподинамия, гипотония, гипорефлексия). Потеря массы тела на 7-е сут жизни составила 16% от массы тела при рождении. Желтушность кожных покровов достигала IV–V степеней, уровень билирубина на 7–8-е сут жизни колебался в пределах 257–310 мкмоль/л, в клиническом анализе крови отмечалось нарастание лейкоцитоза от 10,6×109/л, до 20,6×109/л. Динамика клинической картины расценивалась как нарастание инфекционного токсикоза, что явилось показанием к назначению антибактериальной терапии аугментином, продолжена фототерапия.

На 9-е сут жизни состояние с отрицательной динамикой за счет нарастания синдрома угнетения функций центральной нервной системы (гипорефлексия, гиподинамия, мышечная гипотония) на фоне сохраняющейся гипербилирубинемии, уровень билирубина в сыворотке крови составил 352 мкмоль/л. Сохранялись признаки инфекционного токсикоза: кожные покровы бледные, с желтушно-сероватым оттенком, выраженные микроциркуляторные нарушения (периоральный цианоз, акроцианоз), отмечались проявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания – ДВС (кровоточивость из мест инъекций). В клиническом анализе крови отмечалась анемия, тромбоцитопения (126×109/л), лейкоцитоз (20,6×109/л), С-реактивный белок – отрицательный.

…

Орловская И.В., Перепелкина А.Е., Грошева Е.В., Рюмина И.И.

Лечение

Для лечения галактоземии у детей приписывается определенная диетическая система. Ее главной особенностью считается полное пожизненное исключение всех типов молока (они содержат гадактозу и лактозу).

Кроме того, придется убрать из рациона питания:

• все молочные продукты;
• хлеб;
• выпечку;
• колбасы;
• маргарин (и продукты с ним);
• конфеты;
• продукты растительного и животного происхождения;
• бобовые;
• яйца;
• печень;
• почки.

При установлении факта галактоземии государство должно обеспечивать таких деток специальными смесями.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА
Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Симптомы

Наиболее важные проявления патологии – это непереносимость любого молока, в составе которого имеется лактоза, а также развитие желтухи, катаракты (сложная болезнь глаз), гепатомегалии, цирроза, истощения ввиду нарушения пищеварения. 

Симптомы галоктоземии у новорожденных развиваются из-за значительного повышения концентрации токсичных веществ в крови и появления реакции торможения ферментов на активность токсинов. Ферменты, участвующие в метаболизме углеводов, не могут снизить плотность галактозы (а также ее обменных продуктов), поэтому развивается гипогликемический синдром, оказывающий негативное влияние на ряд внутренних органов. 

Распространенные признаки галактоземии. Виды патологии

Классический: обусловлен недостатком галактозо-1-фосфат уридилтрансферазы (это фермент, который участвует в преобразовании галактозы в глюкозу). При недостаточном количестве этого фермента происходит повышение галактозы в крови и уменьшение глюкозы. Печень неполноценно участвует в обмене D-галактозы (составной части молока). Симптомы галактоземии при классическом типе – это большая масса тела новорожденного ребенка. Дополнительно в ближайшее время после родов, после того, как малыш выпьет молоко, у него возникает жидкий стул и/или сильная рвота. Стремительно развивается гипотрофия (дефицит массы тела, истощение), появляется пожелтение склер глаз, кожи. Печень увеличивается, развиваются признаки катаракты (она вызвана образованием галактита в глазном хрусталике по причине расстройства электролитного баланса и повышения галактозы). Часто развивается гемолитическая форма анемии (распад эритроцитов). 

Недостаточность галактокиназы проявляется только одним признаком – развитием катаракты. Чтобы понять, что у новорожденного ребенка развивается именно галактоземия, исследуются биологические жидкости. Анализ крови покажет увеличение галактозы и галактитола. Моча насыщается восстанавливающими веществами. Симптомы катаракты развиваются очень быстро, и галактоземия прогрессирует при отсутствии лечения. При своевременной терапии патологические процессы в глазах обратимы. 

Недостаточность эпимеразы мало изучена. Патология этого типа почти не имеет физических проявлений, отмечается биохимическими сдвигами, выявляемыми случайно (обнаруживается повышение моносахарида). Данный тип болезни не требует экстренной терапии. 

Галактоземия у новорожденных выдает симптоматику в первые 3–10 дней после рождения. В организм ребенка поступает молоко, а вместе с ним вещества, которые не могут перевариться и усвоиться. Постепенно токсины накапливаются. Метаболизм фермента протекает в печени, после чего он поступает в кровяное русло. 

Лечение

Лечение патогенетическое. Дети должны получать пищу без галактозы (смесь яиц с сахаром, маргарином, рисовой мукой, белки животного происхождения, миндальное молоко, обогащенное экстрактами мяса, овощей); молоко исключается. С возрастом непереносимость галактозы уменьшается, что связано с повышением активности УДФ-галпирофосфорилазы, активирующей превращение галактозы побочным путем. На этом основано терапевтическое действие прогестерона и тестостерона, специфически активирующих УДФ-гал-пирофосфорилазу.

При тяжелом состоянии -— регидратация (см. Токсический синдром), устранение ацидоза (см.), заменное переливание крови (см.).

Прогноз плохой при поздней диагностике и тяжелых формах Г. При рано начатом диетическом лечении дети могут развиваться нормально.

Библиогр.: Князев Ю. А. Наследственные заболевания углеводного обмена у детей, Педиатрия, № 12, с. 8, 1970; Харрис Г. Основы биохимической генетики человека, пер. с англ., с. 158, М., 1973; Farriaux J.-P. La gala-etosemie, в кн.: Actualites metaboliques en pediatrie, pubi, sous la dir. de Doin-Deren et Cie, ser. 3, p. 245, P., 1969, bibliogr.; The metabolic basis of inherited disease, ed. by J. B. Stanbury a. o., N. Y., 1972; Reuss A. Zuckerausscheidung im Saug-lingsalter, Wien. klin. Wschr., S. 799, 1908.

Что такое лактазная недостаточность?

Врожденная лактазная недостаточность – это очень редкое жизнеугрожающее состояние новорожденного, развивающееся из-за мутаций в гене, кодирующем лактазу. Заболевание проявляется в первые дни жизни ребенка, выявить его поможет специальный анализ ДНК. После кормления грудным молоком возникают срыгивания, кишечные колики и водянистая диарея — это симптомы непереносимости грудного молока у ребенка. Продолжение кормления малыша молоком матери или молочными смесями может приводить к сильному обезвоживанию.

Тяжелые последствия можно предотвратить, переведя новорожденного на безлактозную диету. И хотя, как всем известно, грудное молоко – продукт совершенно уникальный для ребенка, обеспечивающий, в частности, его врожденный иммунитет, в данном случае от него придется отказаться.

Существует также лактазная недостаточность недоношенных детей, при которой активность фермента со временем нормализуется без диеты.

Вторичная непереносимость молока возникает из-за повреждения клеток кишечника, вырабатывающих лактазу, при инфекционном или аллергическом воспалении.

Диагностика

Неонатальный скрининг. Первичное обследование, проводимое с целью выявления наследственной галактоземии у родившихся детей, проводится после рождения. Если ребенок доношенный, то скрининг делается на 3–5 день, а если не доношен, то в конце первой недели жизни.

Биохимия крови, исследование мочи для выявления количества моносахарида. В моче определяется галактозурия, протеинурия (белок), мелитурия (выделение сахаров), аминоацидурия (выделение аминокислот).

Чтобы узнать степень повреждения внутренних органов, проводится мониторинг параметров крови, мочи.

Устанавливается факт генетической болезни у родственников.

Дополнительно в целях диагностики галактоземии проводятся тесты с глюкозой, галактозой.

УЗИ живота.

ЭЭГ – исследование мозга, его функционирования, происходящих в нем сдвигов, локализации патологий.

Консультирование узких врачей (детский офтальмолог, детский невролог).

Диагностика галактоземии также включает в себя ряд методов, служащих для определения других заболеваний, схожих по симптоматике. Проводятся обследования на наличие сахарного диабета, патологий печени, гемолитической болезни, гликозурии, гликогенозов.

Степени тяжести

1. Легкая, при которой симптомы галактоземии видны лишь спустя 7–10 дней. Признаки болезни незначительны, токсическое воздействие моносахарида проявляется в нарушении функционирования печени (хронические патологии). Одним из признаков легкой формы галактоземии является непереносимость ребенком молока, отказ от груди.

При малосимптомном течении галактоземия поражает ЦНС, глаза, может беспокоить диспепсический синдром. Также известны случаи бессимптомного течения. Диагностика этой формы галактоземии состоит в проведении ферментного анализа. 

2. Средняя степень наследственной патологии галактоземии проявляется у детей следующим образом:

• Нарушение пищеварения, потеря веса, рвоты;
• Печень в течение всего нескольких дней увеличивается в размерах;
• Желтый цвет кожи разной степени выраженности;
• Развитие анемии;
• Слизистая глаз меняется, появляется желтушность и помутнение хрусталика (свидетельствует о появлении катаракты);
• Ребенок довольно апатичен либо же, наоборот, перевозбужден (проявления со стороны ЦНС);
• Малыш «не успевает» догнать здоровых сверстников, со временем отставая в развитии двигательного аппарата, органов чувств.

3. Если степень болезни тяжелая, то симптомы галактоземии развиваются почти молниеносно в самые первые дни после рождения. Кормление молоком с лактозой вызывает:

• Рвоту, обычно такую обильную, что развивается стремительное истощение;
• Жидкие испражнения;
• Колики и отхождение газов;
• Интоксикация, отказ от груди (либо бутылочки);
• Свойственные новорожденным рефлексы угасают;
• Желтушность и увеличение размеров печение, поражение почек;
• В возрасте 1–2 месяца диагностируется двусторонняя катаракта;
• Симптомы галактоземии в возрасте 2–3 месяцев – это цирроз, жидкость внутри брюшной ямы, увеличение селезенки (спленомегалия);
• Кровоизлияние (на слизистых, коже – из-за нарушения свертываемости);
• Со временем развивается нарушение интеллекта;

Клиническая картина

Первые симптомы Г. (рвота, падение веса, желтуха) могут появиться вскоре после рождения, как только ребенок начинает получать молоко, позднее возникают прогрессирующая гепатомегалия, асцит, диспептические расстройства, в дальнейшем появляется катаракта, арефлексия, задержка психомоторного развития.

При тяжелой форме Г. смерть наступает через несколько месяцев. При легкой форме заболевания указанные симптомы менее выражены, но, как правило, отмечаются рвота, задержка роста и развития, гепатомегалия, катаракта.

Асимптоматическая форма случайно обнаруживается в семьях, в к-рых есть или были больные Г. Дети из этих семей развиваются нормально; характерно, что они не любят молока и часто отказываются от груди.

Диагностика галактоземии

В РФ неонатальный скрининг на ГЕ осуществляют доношенным новорожденным на 4-е сутки жизни, а недоношенным на 7-е сутки жизни. Определяют уровень тотальной галактозы, который в норме < 7,2 мг/дл. Если ее уровень превышает референсное значение, проводят ДНК-диагностику для детекции мутаций в гене GALT. Определяют активность фермента ГАЛТ: снижение его активности в пятнах высушенной крови < 2,5 Е/гHb, в цельной крови < 1,3 Е/гHb является диагностически значимым. Если активность ГАЛТ превышает референсное значение на 50%, а симптомы ГЕ отсутствуют, либо незначительны, специальное лечение не проводится. Успешно проводится и пренатальная диагностика.

Лечение

Чем ранее проведены диагностические мероприятия и выявлена патология, тем успешнее лечение галактоземии. Терапия зависит от тяжести состояния. Обычно она длительная и требует слаженной работы врачей и родителей.

Питание

В основе эффективного лечения лежит принцип замены молока миндальными либо соевыми смесями (это безлактозные смеси). Сегодня практически нет проблем с возможностью приобретения смесей и продуктов питания без лактозы. Ассортимент детского питания в супермаркетах и специализированных магазинах огромен. Производители указывают на упаковке состав продукции и предупреждающие надписи (содержит или не содержит смесь молочный сахар).

Прикорм рекомендуется вводить в более раннем возрасте – около 4 месяцев (для здоровых детей рекомендуемый возраст введения прикорма – это около полугода жизни ребенка).

Приблизительно с 4-месячного возраста специалисты рекомендуют начинать кормить ребенка соком. Для этого постепенно и в очень небольших количествах вводятся фруктовые и ягодные натуральные соки. Не стоит вводить сразу несколько видов фруктов! С 4,5 месяцев малыш может попробовать пюре из фруктов, в 5 месяцев – пюре из овощей, а с 5,5 месяцев – первую кашу. Каши готовятся из кукурузы, гречки, риса. Вместо молока используется овощной отвар, альтернатива отвару – каши, разведенные безлактозным молочком. В полгодика ребенку можно давать мясо: выбираются обезжиренные сорта (птица, говядина, кролик), рыбу вводят в 8 месяцев.

Постепенно следует расширять палитру вкусовых ощущений для малыша

Каждый новый продукт нужно вводить осторожно, тщательно следя за реакцией организма на новую еду. Обычно строгое ограничение лактозы соблюдается до 5 лет (после можно частично компенсировать неправильный ферментный синтез, но не всегда!)

Если степень патологии средняя или тяжелая, то диета сохраняется навсегда. Рацион не должен содержать лактозу, сахарозу, крахмал, т.е. то, что обостряет состояние. Углеводы поступают из альтернативных источников (фруктоза).

Применение лекарств

Лечение галактоземии

Основным способом терапии ГЕ выступает пожизненная диета с полным исключением галактозы и лактозы: все виды молочных продуктов и продуктов, где оно может содержаться. Широко применяются специальные сухие смеси на основе изолята соевого белка: Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой, Хумана СЛ. Если имеется аллергия на белок сои, то назначают смеси на основе гидролизатов казеина: Прегестимил, Нутрамиген, Фрисопеп АС. Их вводят в рацион больного неспешно, на протяжении 5-7 дней и вначале дозы составляют 1/5-1/10 часть от необходимой суточной потребности, параллельно сокращают долю женского молока, либо молочной смеси вплоть до окончательного прекращения. Контроль адекватности лечения осуществляют определяя тотальную галактозу в сыворотке крови 1 раз в 3 месяца, ее считается приемлемым в пределах 5 мг/дл. Если у новорожденного развивается клиническая картина классической ГЕ, то проводят терапию желтухи, сепсиса, патологии почек и ЦНС: борьбу с гипергидратацией, стабилизация уровня глюкозы в крови, антибактериальную терапию, лечение гипокоагуляции. Дети развиваются нормально при наиболее возможных ранних сроках введения диетических ограничений. При поздно диагностированной ГЕ прогноз пессимистический.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Нутрилон Соя (сухая смесь на основе изолята соевого белка). Режим дозирования: назначается внутрь для питания детей с момента рождения до 1 года. 1 мерная ложка вмещает 4,3 г порошка. 100 мл смеси Нутрилон Соя готовятся из расчета 3 мерных ложки на 90 мл воды, что соответствует 66 ккал. Индивидуальная дозировка проводится в соответствии с таблицей кормления.
• Прегестимил (сухая смесь на основе гидролизатов казеина). Режим дозирования: кормление начинают разбавленной в два (34 ккал/100 мл) или более раз смесью в дозе 5–10 мл в сутки. Далее в течение 3–5 дней повышают концентрацию смеси до стандартного разведения, а объем ее увеличивают до значений, соответствующих возрастным особенностям ребенка.

Типы и причины детской катаракты

Помутнение хрусталика может диагностироваться сразу после рождения малыша – врожденная катаракта, или появляться в дальнейшем – приобретенная.

Врожденная детская катаракта может быть:

• внутриутробной (ненаследственной). Это – самый распространенный вид патологии, занимающий 67% всех врожденных случаев. К его развитию приводят разнообразные неблагоприятные внешние и внутренние факторы, действующие на беременную женщину. К ним относят физические, химические и биологические факторы (облучение, интоксикации — в том числе алкогольную, инфекционные и общие хронические болезни у матери, резус-конфликт и т.п.);

• наследственной. К ней приводят мутации генов, хромосом или генома. Наследуется заболевание чаще по аутосомно-доминантному типу. При кровном родстве наследственная врожденная катаракта может появиться у малыша и при аутосомно-рецессивном типе. У младенцев мужского пола помутнение в хрусталике встречается при сцепленном с полом рецессивном наследовании, а у девочек – при сцепленном с полом доминантном;

• при наследственных нарушениях обмена веществ. Список этих синдромов и заболеваний обширен, наиболее часто встречаются: галактоземия, врожденная хондродистрофия, псевдогипопаратиреоз и синдром Лоу. Катаракта этого типа может быть не только врожденной, ни и приобретенной, развиваясь в сроки от нескольких недель до нескольких лет.

Это существенно влияет на тактику и сроки лечения, а также на результат вмешательства.

Профилактика

Если лечение галактоземии началось вовремя, исход благоприятный: дети развиваются нормально и чувствуют себя хорошо (если нет погрешностей в диете). Так как болезнь связана с генетическими нарушениями, избавиться от заболевания полностью невозможно. Однако можно значительно облегчить самочувствие и жизнь ребенку, придерживаясь безлактозного питания. Строгая диета обязательна для всех детей, у которых галактоземия диагностирована. Избежать появления признаков катаракты, разрушения клеток печени и задержек в психомоторном развитии можно!

Если диагностику не успели провести вовремя, и произошло поражение органов, с помощью медикаментозной терапии можно значительно замедлить развитие болезни и ухудшение состояния. Если же лечение при галактоземии не проводится вообще, ребенок погибает на протяжении нескольких месяцев.

Чтобы предупредить развитие болезни, нужно учитывать ее наследственные особенности. Для этого будущие родители могут пройти консультацию у генетика (особенно рекомендуется тем, у кого в семье уже рождались дети с галактоземией). За ребенком, у которого диагностирована галактоземия, наблюдает педиатр, диетолог, генетик, невролог. 

Диагноз

Диагноз при тяжелой форме Г. устанавливают на основании клинической картины; при легкой и асимптоматической формах используется проба с нагрузкой галактозой.

При лабораторных исследованиях выявляются: галактозурия, протеинурия, гипераминацидурия, высокое содержание галактозы при низком уровне глюкозы в крови, патологическая гликемическая кривая при нагрузке галактозой и резкое нарастание галактозурии, гипокалиемия, ацидоз, гипербилирубинемия, положительные флоккуляционные печеночные тесты. Наиболее достоверными методами диагностики являются установление низкой активности галактозо-1-фосфатуриди-лилтрансферазы в эритроцитах и биопсированной ткани, идентифицирование галактозы и микробиологический тест (см. Гатри метод).

Детей с непереносимостью к молоку необходимо обследовать на наличие Г., как и детей, в семьях к-рых отмечены случаи Г.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися повышенным выведением сахара с мочой,— мелитурией (см.), сахарным диабетом (см. Диабет сахарный), цистинозом (см.), увеличением печени и желтухами — гепатитом (см.), токсоплазмозом (см.), гликогенозами (см.) и др.