Введение
гемангиомызолотым стандартомгематоэнцефалический барьер
Тем не менее, фармакокинетика и безопасность надолола у детей до конца не изучены, что потенциально делает эту терапию опасной. Токсическое действие антагонистов бета-адренорецепторов вызывает брадикардию, артериальную гипотензию, гипогликемию и даже смерть.
Мы описываем клинический случай 10-недельной девочки, которая начала получать надолол для лечения младенческой гемангиомы, умерла 7 недель спустя и у нее посмертно был обнаружен повышенный уровень надолола в крови, составляющий 0,94 мг/л. У ребенка не было стула в течение 10 дней до смерти, что, как мы предполагаем, способствовало развитию токсичности надолола. Фармакокинетические исследования показывают, что значительная часть надолола после перорального приема либо остается в кале без изменений, либо выделяется в кал через желчевыводящую систему, что обеспечивает продолжение всасывания с течением времени у детей с редким стулом.
Пропранолол может быть в целом более безопасным видом терапии. Он не только имеет более короткий период полувыведения, но и метаболизируется в печени и выводится почками, что позволяет уменьшить накопление препарата у здоровых детей с различной частотой дефекации. Мы предлагаем педиатрам объяснять родителям необходимость внимательно следить за стулом своих детей, если для терапии был выбран надолол, и рекомендовать раннее вмешательство в случае уменьшения частоты дефекации. Такое вмешательство может значительно повысить безопасность надолола в этой чувствительной популяции пациентов.
Ранее бета-адреноблокаторы были описаны как эффективные препараты для лечения пациентов с осложненной младенческой гемангиомой (МГ). В настоящее время пропранолол одобрен Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США для лечения младенческих гемангиом, и его безопасность подробно описана. Однако короткий период полувыведения пропранолола, мембраностабилизирующие эффекты и способность легко проникать через гематоэнцефалический барьер делают его неудобным для применения и предрасполагают к развитию побочных эффектов у детей, например, нарушений сна.
Надолол, неселективный антагонист бета-адренорецепторов с более продолжительным период полувыведения, чем у пропранолола, был предложен в качестве альтернативной терапии МГ. Небольшие исследования показали, что он эффективен при лечении младенческих гемангиом. Эти небольшие исследования показали, что надолол хорошо переносится, но фармакокинетика надолола у младенцев до конца не изучена. Это может привести к негативным последствиям, если врачи не уверены, как правильно наблюдать за детьми, получающими терапию надололом.
Здесь мы представляем описание летального исхода у 4-месячной девочки, получавшей надолол для лечения младенческих гемангиом, у которой после смерти был обнаружен повышенный уровень надолола. Кроме того, мы предполагаем, что ее смерть можно было предотвратить, если бы в качестве первой линии терапии младенческих гемангиом использовался пропранолол. Если необходимо использовать надолол, когда терапия первой линии плохо переносится, мы предполагаем, что наблюдение за частотой дефекации у младенцев может повысить безопасность этой терапии, учитывая обсуждавшуюся фармакокинетику надолола.
Хирургическое иссечение гемангиомы
Этот вид операции сосудистого новообразования был и остается самым эффективным. Одновременно с этим он же и самый травматичный, поэтому врачи обращаются к нему только в крайних случаях. При наличии крупной гемангиомы удаление проводится только хирургическим путем. В ходе операции хирург делает надрезы кожного покрова и иссекает тело гемангиомы скальпелем. После этого он накладывает необходимое количество швов и обрабатывает операционную рану антисептическим средством для заключительного санирования.
Восстановительный период в данном случае наиболее долог и сложен. Он может сопровождаться осложнениями в виде кровотечения из рассеченного сосуда. В редких случаях, когда пациент не придерживается предписаний врача, случается инфицирование раны и расхождение швов. Спустя указанное врачом время ему надлежит явиться на снятие швов, иногда необходимо приезжать на перевязки с интервалом примерно в сутки-двое.
Типы и симптомы гемангиомы у детей
Простая гемангиома развивается из капилляров, отличается красным или синюшно-багровым цветом, имеет четкие границы и поверхностное расположение. Такая опухоль характеризуется горизонтальным ростом и поражает кожные покровы и поверхностный слой подкожной жировой клетчатки. Простые гемангиомы имеют плоскую или слегка выступающую поверхность и бледнеют при надавливании.
Кавернозная гемангиома – бугристый мягко-эластичный узел, состоящий из нескольких камер, наполненных кровью. Располагается такая гемангиома под внешне здоровой или цианотичной кожей. Кавернозная гемангиома уменьшается и бледнеет при надавливании и увеличивается и напрягается во время кашля, плача и натуживания ребёнка (вследствие прилива крови в каверны).Комбинированная гемангиома – опухоль, сочетающая в себе простую и кавернозную форму гемангиомы. Симптоматика такого новообразования зависит от того, какой тип геменгиомы является доминирующим.
Смешанная гемангиома содержит в своём составе не только сосудистые, но и клетки соединительной, лимфоидной и нервной ткани. Симптомы и проявления новообразования обусловлены тем, какие ткани преобладают в опухоли.
Причины возникновения
Число новорожденных с врожденной патологией с каждым годом увеличивается. По статистическим данным, каждый 10-й малыш имеет хотя бы одну маленькую опухоль. Почему же они появляются?
Однозначного ответа о причинах появления новообразований ученые пока дать не могут. Большинство специалистов сходятся во мнении, что их образование связано с болезнями вирусно-инфекционного характера, перенесенными в период внутриутробного развития. Большую опасность получить такую опухоль имеют детки с недостатком веса и недоношенные крохи. Случаев заболевания у девочек в 4 раза больше, чем у мальчиков.
Также среди причин можно назвать следующие факторы:
- употребление мамой лекарственных препаратов в период беременности;
- болезни вирусного плана, перенесенные матерью в 1 и 2 триместре;
- развитие заболеваний эндокринной системы или их обострение во время беременности;
- плохая экология в месте проживания матери;
- болезни, не позволяющие родить доношенного малыша;
- многоплодная беременность;
- различного рода патологии (предлежание плаценты, преэклампсия);
- зрелый возраст роженицы (старше 35 лет).
Гемангиома может появиться и в подростковом возрасте. С чем это связано? В большинстве случаев имеет место нарушение гормонального фона, а также заболевания печени, на фоне которых впоследствии развивается опухоль.
Развитие гемангиомы
Тем не менее, существуют аспекты, участие которых в образовании гемангиом предполагается с большой долей вероятности.
- ОРВИ, перенесенная беременной на раннем сроке, между третьей и шестой неделей. Именно в этот временной промежуток происходит формирование сердечно-сосудистой системы эмбриона.
- Конфликт резусов, когда положительные эритроциты плода попадают в материнский кровоток.
- Несанкционированный врачом прием беременной лекарств, курение в ходе беременности, употребление алкоголя.
- Наличие гормональных сбоев и нарушений, как у плода, так и у его матери.
- Низкий уровень экологии там, где проживает беременная.
- Наследственность, отягощенная каким-либо сосудистым заболеванием.
- Многоплодная беременность (начиная с двойни).
- Возраст роженицы выше 38 лет.
- Рождение ребенка недоношенным.
- Судорожные припадки у беременной.
При многоплодной беременности возникает риск развития гемангиом у детей
Вредные привычки увеличивают риск развития патологий плода
Если коротко охарактеризовать гипотезу механизма возникновения образования, она будет звучать так. На этапе вынашивания ребенка, когда формируется его сердечно-сосудистая система, клетки эндотелия, под влиянием каких-либо (точно не установленных) факторов отправляются «не по адресу». Вместо того чтобы образовать внутреннюю поверхность сосудов крови, они образуют опухоль.
Бандажи для беременных
Наши медицинские центры
-
Северное отделение (МРТ и КТ)
Удельная
Развернуть
м. Удельная, пр-т Энгельса, д. 33
ПН-СБ: с 8.00 до 22.00ВС: с 9:00 до 18:00 (МРТ)
МРТ и КТ
-
Центральное отделение (Клиническое отделение)
Фрунзенская
Развернуть
м. Фрунзенская, ул. Киевская, д. 5 к.4
ПН-СБ: с 8.00 до 20.00ВС: 09.00 до 17.0002.05.2021 — выходной
Клиническое отделение
-
Центральное отделение (МРТ и КТ)
Фрунзенская
Развернуть
м. Фрунзенская, ул. Киевская, д. 5 к.5
ПН-ВС: с 8.00 до 22.00
МРТ и КТ
-
Южное отделение (МРТ и КТ)
Ленинский проспект
Развернуть
м. Ленинский проспект, Ленинский пр., д. 160
ПН-ВС: с 8.00 до 0.00 (МРТ)ПН-ВС: с 8:00 до 22:00 (КТ)
МРТ и КТ
-
Южное отделение (Клиническое отделение)
Ленинский проспект
Развернуть
м. Ленинский проспект, Ленинский пр., д. 160
ПН-СБ: с 8:00 до 17:00ВС: выходной
Клиническое отделение
Лечение
Многие медики рекомендуют начинать лечение гемангиомы грудного отдела позвоночника, если симптомы начали беспокоить или же появились признаки перерождения в злокачественную опухоль. В остальных случаях следует только наблюдать за состоянием новообразования.
Лучевое удаление
Является более старой методикой лечения гемангиом. Сегодня используется редко, так как в результате воздействия на опухоль рентгеновских лучей весь организм подвергается высокой дозе облучения. Лучевая терапия противопоказана детям и женщинам в положении.
Хирургическое лечение
Предполагает классическое удаление новообразования посредством хирургического вмешательства. Такой метод лечения не пользуется популярностью, так как сохраняется высокая вероятность развития рецидива.
Пункционная вертебропластика
Является относительно новым способом лечения гемангиом различных отделов позвоночника. Принцип такой методики сводится к следующему: врач производит прокол пораженного позвонка и заполняет опухоль специальным цементирующим составом. Проведение пункционной вертебропластики дает следующий эффект:
- гемангиома уменьшается в размерах и перестает расти;
- укрепляется позвонок;
- существенно снижается риск перелома.
Эмболизация
Такой вид лечения предполагает введение внутрь опухоли специального вещества, которое вызывает закупоривание ее сосудов и нарушение питания. Этот раствор может вводиться как в саму гемангиому, так и в сосуды, расположенные рядом. К основным минусам эмболизации относятся следующие:
- возможность развития рецидива;
- нарушение строения позвонка;
- сложность выполнения (в отдельных случаях);
- высокий риск нарушения циркуляции крови в спинном мозге.
Алкоголизация
В рамках такой процедуры производится введение в сосуды гемангиомы этилового спирта, что вызывает ее уменьшение. Однако такой метод имеет существенный недостаток, который заключается в значительном ухудшении костной ткани позвонка, что в дальнейшем может стать причиной перелома.
Методы лечения
О том, что обязательно нужно проводить лечение гемангиомы у новорожденных, пишет доктор Комаровский в своих книгах и говорит об этом в передачах. Однако, как он заявляет, к оперативному или любому другому методу терапии необходимо прибегать в случаях, если гемангиома начинает расти или не проходит самостоятельно к семилетнему возрасту.
Сначала опытный врач выбирает наблюдательную тактику, поскольку новообразования часто сами регрессируют, начиная светлеть с середины. Если пятно не уменьшается или, еще хуже, начинает расти, либо располагается на лице, или около гениталий, оно удаляется хирургическим путем с помощью замораживания, прижигания или других процедур. Небольшие поражения можно лечить консервативными методами.
Медикаментозное
Лечить гемангиому небольших размеров можно с помощью гормональной терапии, например, препаратом Преднизолоном или Пропранололом. Малышу делают уколы, а также дают гормоносодержащие таблетки. В процессе терапии пятно становится светлым и в восьмидесяти процентах случаев проходит.
Хирургический метод
Данный метод применяется, если консервативная терапия не дала результатов, или если гемангиома быстро увеличивается в размерах. В зависимости от размеров новообразования, анестезиолог делает общий или местный наркоз, после чего хирург скальпелем иссекает сосудистый клубок, попутно, прижигая капилляры.
Склерозирование
Метод применяется только при кавернозных гемангиомах. В средину новообразования вводят средство, которое заклеивает сосуды изнутри, приводя к их отмиранию. Такой метод достаточно болезненный и длительный. На лечение больших новообразований может уходить от двух до четырех недель.
Криодеструкция
Лечение холодом проводится при маленьких новообразованиях, которые локализованы не на лице. Опухоль поддается воздействию жидкого азота или углекислоты. Под холодом возникает обморожение кожного покрова и сосудов, через некоторое время на месте гемангиомы возникает корка, под которой формируется здоровая кожа. В некоторых случаях после криотерапии остается небольшой шрам.
Лучевая терапия
Лечение облучением оправдано при плоских больших опухолях и кавернозных гемангиомах подкожной локализации. Помимо этого облучение применяется при лечении новообразований, расположенных в глазу. До полугода лучевая терапия не применяется, после этого возраста малыша облучают в несколько сеансов с перерывами от пары недель до шести месяцев.
Электрокоагуляция
Метод прижигания гемангиомы применяется для лечения детей после трех лет, однако после такой терапии возможны рубцы на коже. Процедура проводится на участках тела, которые находятся под одеждой.
Лечение народными методами
Некоторые люди против современной медицины и любые болезни пытаются вылечить народной медициной. К сожалению, лечение народными средствами гемангиомы не оправдано. Применяя для примочек чистотел, можно обжечь нежную кожу малыша и привести ко вторичной инфекции.
Самолечение опасно, особенно, когда дело касается новорожденных детей.
Склеротерапия гемангиом
Это способ относится к малоинвазивным. Травматичность его минимальна и заключается только в наличии небольших проколов, наносимых иглой шприца. Суть метода — во введении в полость опухоли специального склерозирующего вещества. Попадая внутрь гемангиомы, оно действует, склеивая ее стенки. Таким образом, новообразование удаляется бережно и безопасно для кожи.
Как и удаление гемангиомы лазером, этот метод идеально подходит для самых деликатных зон тела, где даже лазерное или азотное удаление могут оказаться опасными или чересчур грубыми. Это нежная кожа вокруг глаз, места возле слухового хода и в непосредственной близости к слизистым оболочкам. Часто его применяют и при комбинированном лечении, когда пациенту требуется удаление опухолей, локализующихся глубоко под кожным покровом. По сравнению с лазерным методом, процедура может оказаться весьма болезненной для пациента, поэтому желательно использовать анестетик местного действия.
Естественное развитие гемангиомы
Фото 1. Гемангиома у ребенка 1 месяц
Чаще всего фаза пролиферации длится около 5 месяцев, в течение первых трех месяцев гемангиома достигает 80% своего размера
Фото 2. Развитие гемангиомы 3 месяца
Медленный рост может длиться до 12 месяцев. Рост более 9 месяцев отмечается только у 3% опухолей.
Фото 3. Гемангиома с изъязвлением 6 месяцев
Поверхностные гемангиомы растут быстрее, чем глубокие. Конечная фаза пролиферации может сочетаться с началом фазы инволюции (обратного развития, исчезновения) объемного образования. Признаками инволюции является локальное изменение цвета в различных участках опухоли (чаще всего в центре) — снижение интенсивности окраски от розового до темно-фиолетового, вплоть до серых и белых оттенков.
Фото 4. 10 месяцев наблюдения, явные признаки инволюции гемангиомы
Раннее появление белых участков до 3х месячного возраста может являться признаком изъязвления, но не инволюции. Скорость инволюции значительно ниже скорости роста, и, в среднем, составляет 10% от объема опухоли в год. В 50% случаев инволюция завершается к 5 годам,
Фото 5. Гемангиома, 5 лет.
к семи годам опухоль проходит у 70% детейи к 9 годам у 90% детей. Следует заметить, что даже полная инволюция не значит, что кожа на месте опухоли станет неотличима от здоровых участков кожи, возможно сохранение рубцов и других косметических дефектов, но чаще всего дефекты очень незначительны.
Со всеми фотографиями гемангиомы в хронологическом порядке Вы можете ознакомиться в нашей фотогалерее
Кроме рубцов могут быть следующие остаточные дефекты:
- Атрофия кожи
- Изменение цвета
- Телеангиоэктазии
- Избыток кожи
Причины и классификация
Любую гематому у новорожденных можно разделить на три типа:
- Кавернозная гематома;
- Капиллярная гематома;
- Смешанная гемангиома у новорожденных.
Эти три типа опухолей различаются как по структуре, так и по уровню локализации. Обычно капиллярная опухоль локализуется в коже, поэтому она лежит в дерме, так как в верхнем слое кожи, эпидермисе, сосудистой ткани нет. Следовательно, такие опухоли, хотя и видны снаружи, не повреждаются и не кровоточат, что существенно отличает их от кавернозных опухолей.
Кавернозная гематома у новорожденных отличается отсутствием внешних симптомов. Это значит, что он, как и спутанный, находится внутри организма, поражая паренхиматозные органы. Образуется плотная сеть сосудистых петель, что является фактором риска кровотечения при травме или движении. Кровотечение является наиболее характерным костно-мышечной структуры: когда ребенок пытается передвигаться, он повреждает сосуды, питающие опухоль, заставляя его истекать кровью.
Стоит отметить, что гематома у новорожденных, если она расположена вне кожных покровов, сложно диагностировать. Конечно, в этом возрасте практически никто из врачей без показаний не назначит компьютерную томографию или другое рентгенологическое исследование. Поэтому на данном этапе жизни это заболевание не диагностируется. Его дальнейшее развитие может идти по двум направлениям:
- Первый — это рост и прогрессирование опухоли, что отразится на общем самочувствии. Могут возникнуть симптомы кровотечения и давления на другие органы. При этом кровотечение может быть обильным, что свидетельствует о степени поражения опухоли.
- Второй — медленный регресс опухоли, то есть обратное развитие образования с самоуничтожением.
Второй исход заболевания является наиболее оптимальным, поскольку позволяет вылечить его без применения хирургических и фармакологических методов. Более того, возможность обратного развития опухоли является поводом не начинать лечение на ранних стадиях. Для этого принята тактика ожидания и взгляда, которая особенно подходит для масс, не мешающих развитию и росту тканей ребенка.
Нужно ли лечить гемангиомы?
Не менее 10% гемангиом могут в течение жизни ребенка приводить к различного рода осложнениям. Наступившие осложнения служат незамедлительным сигналом к лечению гемангиомы. Это могут быть не только изъязвления с инфекцией, но и нарушения в функционировании органа, сильная анемия вследствие кровотечения, сильный рост гемангиом с нарушением прилегающих тканей.
Для показаний к лечению гемангиом служит также психологическое состояние родителей и ребенка. Известно, что обратное развитие гемангиом может растягиваться на годы, а если гемангиома находится на открытых участках, то это может приносить определенный дискомфорт больному. Нельзя недооценивать возникающих при этом проблем, страхов и тревог, возможных уединений и изоляций, семейных конфликтов. Например, при nevus flammeus не происходит осложнений, но можно только предполагать, насколько тяжело приходится родственникам и самому больному (в немецком языке это переводится как родимое пятно или позорное пятно):
— очень часто мамы винят себя за такие заболевания у детей;
— нередко проявляется страх возникновения кровотечений в результате повреждений и царапин, которые больные и их близкие не смогут остановить;
— начиная с детского сада могут возникать проблемы с другими детьми, часто товарищи по играм начинают дразниться или вообще исключать из игр больного ребенка;
— психологически дети могут реагировать на всё это агрессивностью, депрессиями, боязливостью или снижением внимания.
Утверждение о том, что гемангиомы необходимо лечить с самого раннего этапа диагностирования или возникновения, не является бесспорным. До сих пор среди врачей преобладает выжидательная тактика, основанная на том, что гемангиома может подвергнуться обратному развитию. Необходимость лечения признается лишь при наличии осложнений. В результате этого затягивания терапевтического лечения теряется много времени на ранней стадии заболевания.
В последнее время развитие лазерной терапии существенно изменило прежний подход к выжидательной терапии гемангиом. В руках врачей оказался эффективный метод ранней терапии в амбулаторных условиях.
На сегодняшний день врачи придерживаются следующих подходов в лечении гемангиом:
— Гемангиома в районе глаз может может оказать давление на поверхность глаза и вызвать пониженное зрение.
— Гемангиома на лице и в области половых губ и анального отверстия рассматривается как экстренный косметический случай и требует лечения в течение трех дней.
— Гемангиомы с явной тенденцией к росту (увеличение площади распространения в два раза за одну неделю) должны быть обработаны сразу же, а при ином увеличении – в течение недели.
— Гемангиомы во рту и внутри щек также рассматриваются как экстренный случай и должны быть обработаны лазером перед тем, как возникнет необходимость в их хирургическом удалении.
Учитывая простоту лазерного метода удаления гемангиом можно существенно расширить перечень осложнений гемангиом, при которых показана лазерная терапия.
Учитывая рекомендации экспертной группы «Гемангиомы в детском возрасте», можно придерживаться следующих шагов.
— Если гемангиома расположена на лице или в аногенитальной области, то, в соответствии с упомянутыми рекомендациями, она рассматривается как экстренный случай и соответствующая лазерная терапия начинается непосредственно после установления диагноза. Если же гемангиома находится на другой части тела, то ее можно наблюдать и дальше и при выраженной тенденции к росту – подвергнуть лазерному удалению.
— Если же, наоборот, наблюдается остановка роста, рекомендуется выждать и применять лазерную терапию только в случае появления осложнений. Если спонтанно исчезающая гемангиома оставляет после себя следы, их также следует подвергнуть лазерной обработке для достижения хорошего косметического результата.
При любом типе гемангиомы необходимо фотографически документировать исходное состояние, ее проявления для того, чтобы в дальнейшем можно было осуществлять контроль за распространением гемангиомы и за ходом лечения.
Операбельные локализации опухолей
Если опухоль у новорожденных локализуется в области головы, шеи, лица, наружного слухового прохода или века, то требуется хирургическое лечение. Причина в том, чтобы предотвратить дальнейший рост опухоли и последующее повреждение нервов, деформацию черепа, структур лица и проходимость уха.
Традиционно при видимых снаружи структурах хирургическое удаление гемангиом является сложным. По этой причине используется современная тактика с фармакологической поддержкой. Гемангиому на голове у новорожденного можно лечить пропранололом длительно, после чего хирургическое лечение нецелесообразно. Тем не менее, пропранолол — не единственная терапия, поскольку другие неселективные блокаторы адренорецепторов также попадают в эту категорию. Более того, использование пропранолола безопаснее других средств.
Хирургия новорожденных — понятие субъективное, не имеющее четких критериев. Если опухоль мешает косметологии или структурному плану тела, то следует прибегнуть к удалению. Если опухоль не препятствует развитию тканей и является малозаметной, то хирургическое вмешательство не должно беспокоить новорожденного.
Методики удаления
Любая сосудистая гематома, не проникающая глубоко в ткани, может быть удалена контактными методами. Они включают криогенное воздействие, а также лазерное удаление опухоли у детей. Второй способ можно применять и у новорожденных, так как он не отличается выраженной болезненностью.
Однако у новорожденных сильно преобладают процессы тканеобразования. Это означает, что любое повреждение целостности опухоли может привести к ее прогрессированию. Поэтому рациональнее использовать хирургические методы иссечения.
В случае хирургических вмешательств размер повреждений намного больше. Шрам появится позже. Однако в случае большой гемангиомы это развитие отрицательно. Если гемангиома небольшая, принимается тактика хирургического удаления. У маленьких детей в неонатальном периоде эта процедура используется, потому что она позволяет удалить всю опухоль одновременно, поэтому на практике лазерные и криогенные методы имеют гораздо более узкий спектр применения.
Хирургическое удаление гемангиом у новорожденных оптимально, когда опухоль находится на пальцах рук, туловище, голове, шее и других частях тела. Однако, если гематома находится в области гениталий, гораздо лучше выбрать подход «подождать и посмотреть»: опухоль может разрушиться сама или ее можно удалить другими методами.
Большинство гемангиом, обнаруживаемых у младенцев, располагается на коже. И решение лечить их не всегда однозначно. В одних случаях оптимальна тактика «выжидания», в других лучше пойти на хирургическое лечение, но только в возрасте 6-12 месяцев. Эта тактика более рациональна, чем немедленное удаление опухоли. Однако гемангиома на головеу новорожденного это не всегда является показанием к хирургическому удалению, что касается и внутренних участков.
Когда опухоли находятся внутри организма, их не всегда диагностируют в неонатальном периоде.Как правило, их диагностируют при серьезных осложнениях.Это происходит в возрасте от 1 до 6 лет.Соответственно, по показаниям будет использоваться хирургическое или фармакологическое лечение.
В каких случаях гемангиома требует обязательного лечения
Таким образом, в большинстве случаев гемангиома новорожденного требует только наблюдения врача. Но есть случаи, когда необходимо лечение или операция. Обязательно покажите ребенка врачу и получите консультацию.
