Причины и признаки белково-энергетической недостаточности, гипотрофии, у детей

Методы лечения гипотрофии

При наличии основной патологии, которая вызвала развитие гипотрофии, прежде всего проводятся лечебные мероприятия, направленные на терапию основного заболевания.

Лечение гипотрофии комплексное, ступенчатое, оно основано на постепенном выведении ребенка из данного патологического состояния. Обязательной является организация должного режима дня и питания ребенка. Основой лечения является диета. На первом этапе вырабатывают установление толерантности к пище, затем постепенно переходят к усиленному кормлению (период возрастания пищевых нагрузок), после чего производят полное выведение ребенка из гипотрофии. Дети с первой степенью патологии могут проходить лечение амбулаторно, под динамическим наблюдением врача, при среднетяжелой и тяжелой форме патологии ребенок должен быть госпитализирован в стационар. Обязательным является ежедневный контроль за массой тела пациента, а также ведение пищевого дневника, листа гидробаланса.

Медикаментозное лечение состоит в назначении ферментных препаратов для улучшения пищеварения, витаминов, пробиотиков, при необходимости проводят инфузионную терапию.

Лечение данного заболевания является достаточно сложным процессом, где для достижения желаемого эффекта нужно учесть очень много нюансов, поэтому самолечение такого ребенка в домашних условиях является недопустимым и может быть крайне опасным для его жизни и здоровья.

Симптомы белковой недостаточности

В первую очередь недостаточное питание вызывает слабость и быстрое утомление. При любой причине голодания в крови циркулирует меньше нужного белковых субстанций, главный образом, альбуминов, чуть позже снижается концентрация глобулинов. Когда содержание протеинов в литре плазмы крови доходит до 50-60 граммов, параллельно падает уровень сахара, все обменные процессы в организме замедляются — интенсивность общего обмена снижается на одну пятую часть. Нарушаются процессы кроветворения, снижается функция всех систем органов, понижается температура тела, выпадают волосы, неадекватна иммунная защита. Особенно сильно страдает образование ферментов пищеварительного тракта, что нарушает и без того неважный аппетит.

При снижении белковых субстанций до 30-40 граммов в литре плазмы появляются отёки, маскирующие мышечное истощение. В режиме хронического ограничения питательных веществ усугубляются нарушения функций внутренних органов, клетки головного мозга не в состоянии поддерживать свою работу — страдает интеллектуальная деятельность, сознание пациента заторможено. Основной обмен падает до 50-60% от нормы. Недостаток белков, из которых строится любая клетка, сказывается на всём — нормальные клетки органов и тканей отмирают, новые не появляются. Большую часть дня пациент проводит в постели, часто не имея силы обслужить себя.

Стадии и степени

Роль белка в регулировании веса была тщательно исследована, и результаты показывают, что белок положительно влияет на аппетит и метаболическую функцию. Хотя в итоге общее количество калорий определяет потерю или прирост веса, белок помогает контролировать потребление калорий, способствуя насыщению посредством сочетания сенсорных, когнитивных и физиологических сигналов.

Переваривание белка может временно повысить метаболизм через термогенез, вызванный диетой. Для переваривания, поглощения, транспорта, метаболизма и хранения питательных веществ требуется энергия, а количество необходимой энергии зависит от обрабатываемого белка.

Переработка белка увеличивает базовую скорость метаболизма на 15-30 %, тогда как углеводы обеспечивают повышение на 5-10 %, а жиры на 0-3%.

Гипотрофия — это расстройство питания, которое встречается в основном у детей, не имеющим доступа к питательным веществам. У пожилых людей синдром связан с депрессией, нервной анорексией, заболеваниями.

Синдром может быть первичным и вторичным:

Первичный тип белково-энергетической недостаточности встречается у детей, но редко у пожилых людей. К первичным формам относятся квашиоркор и маразм.
Вторичный тип синдрома. Развивается в результате расстройств желудочно-кишечного тракта, инфекций, гипертиреоза, полученных травм, ожогов.

Определенные группы населения нуждаются в большем количестве белка. Из-за лекарств, болезней, проблем с зубами, изоляции, депрессии и снижения подвижности многие пожилые люди не получают белка в достаточном количестве.

Спортсмены, занимающиеся силовыми видами спорта, также имеют более высокие потребности в белке из-за повышенных требований при восстановлении его после тренировок. Люди с заболеваниями, вызывающими нарушение всасывания питательных веществ, таких как целиакия, болезнь Крона и тропический спру, имеют повышенный дефицит белка.

4.Лечение

В случае алиментарного происхождения БЭН первоочередными задачами, разумеется, являются восстановление нормального по объему и сбалансированного по составу питания, – что, однако, делается с большой осторожностью и в соответствии со специально разработанной тактикой. Необходимо нормализовать водно-электролитный баланс, стимулировать иммунитет, ослабленный кахексией, и принять все прочие меры по восстановлению естественных функций и нормальной жизнедеятельности организма

В наиболее тяжелых случаях, когда самостоятельный прием пищи пациентом исключен, прибегают к кормлению через зонд.

Что провоцирует / Причины Гипотрофии у ребенка:

Выяснение причины гипотрофии у ребенка важно для назначения адекватного лечения. Проводят обследование

Бывают случаи, когда у ребенка сразу несколько болезней, и тогда они стремительно ухудшают состояние малыша.

Общие причины развития гипотрофии:

органические заболевания
неправильно построенный рацион
недостаток питания
особенности строения тела малыша
понос, который держится на протяжении долгого времени и может протекать с расстройствами ЖКТ и мальабсорбцией
преждевременные роды
частые или хронические заболевания инфекциями
плохое качество кормления новорожденного
экологические факторы

Методы лечения

Гипотрофия — это расстройство питания, лечение которого можно разделить на 3 основных этапа:

Восстановление статуса питания. На этом этапе лечение включает предоставление продуктов питания, которые легко перевариваются. Они должны быть хорошо распределены в течение дня, чтобы быстро и эффективно восстановить состояние питания.
Реабилитация питания. Восстановление нормального кормления ребенка, исключение лактозы, обучение матери правильному статусу питания ребёнка, вскармливание ребёнка адаптированными молочными смесями.
Госпитализация. При сопутствующих состояниях, таких как гипогликемия, обезвоживание, инфекция, гипотермия, анемия, дефицит витаминов или минералов, электролитный дисбаланс, необходимо поместить пациента в больницу под наблюдение врача.

Лекарственные препараты

Тяжелые случаи гипотрофии требуют лечения в стационаре с контролируемым питанием. Основная задача – восстановление жидкостно-электролитного баланса, лечение инфекций.

Для этого используются методики:

лечение антибиотиками при наличии очагов инфекции;
растворы с комплексами аминокислот или белковые компоненты крови, предназначенные для внутривенного введения;
вливание макронутриентов перорально (витаминов, минеральных веществ, микроэлементов);
парентеральное питание при нарушении всасывания (выбор стандартных смесей для энтерального питания зависит от характера и тяжести заболевания) назначается пациентам с тяжелыми формами белкового дефицита при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или в послеоперационном периоде.

Дети, испытывающие диарею, получают внутривенную регидратацию. Кормление больных проводится по специальной схеме, часто, но понемногу. Проводится поэтапное кормление молочными смесями с добавками.

Ежедневно, 2 раза в сутки, следует давать питательные микроэлементы:

Витамины группы В. Первые сутки дают увеличенную в 2 раза витаминную дозу.
Магний, 0,4 мг/кг веса, назначается в течение 1 недели.
Введение железа перорально или внутримышечно.

При лечении пожилых пациентов следует обратить внимание на причину, вызвавшую избыточную выработку цитокинов. Как правило, к этому приводят такие заболевания, как рак, СПИД

Назначаются препараты для кратковременного курса, не более 3 недель:

Ацетат мегестрола, назначается при паллиативном лечении рака молочной железы, при лечении анорексии, уменьшении массы тела.
Медроксипрогестерон, применяется при раковой кахексии.

Пожилым с гипотрофией, вызванной почечной недостаточностью, назначается нандролон, предназначенный при кахексии различной этиологии, прогрессирующей мышечной дистрофии.

Пациентам в пожилом возрасте также следует проводить коррекцию питания, оказывать помощь в избавлении от депрессии и других расстройств.

Народные методы

В домашних условиях проводится лечение гипотрофии только легкой степени тяжести. Для этого назначается диета, пищеварительные ферменты, витаминные добавки.

Полезно проводить общеукрепляющие процедуры:

Хвойная ванна. На полную ванну воды, не более 35°С, добавляется 2 таблетки хвойного концентрата. Если используется жидкий бальзам, то его необходимо 100 мл.
Перед принятием ванны следует очистить тело под тёплым душем.
Процедура не должна превышать 15-20 мин.
После хвойной ванны следует ополоснуть тело прохладной водой.

Фитованна из разнообразных трав поможет снять усталость, нормализовать обмен веществ, улучшить кровообращение, укрепить иммунитет.

Предварительно из растительного сырья делается настой:

Взять травы: чабрец – 2 ст. л., мята перечная – 2 ст. л., эвкалипт – 1 ст. л., цветы лаванды – 2 ст. л.
Довести до кипения 2 л воды.
Завернуть травы в марлевый мешочек, поместить в посуду с водой. Подождать, пока смесь закипит.
После остывания процедить раствор и использовать для купания.
Принимать ванну не более 20 мин. Следить, чтобы вода не покрывала грудную клетку.

Ежедневно следует добавлять белок в каждый прием пищи в течение дня. Вместо того чтобы наполнять тарелку продуктами с низким содержанием белка, такими как белый рис или картофель, необходимо есть больше орехов, семян, бобовых, домашней птицы, рыбы, яиц или молока, чтобы увеличить потребление белка.

Прочие методы

Комплексное лечение включает также ежедневный массаж и гимнастику. Больным показано регулярное плавание, не менее 3-4 ч/сутки, аэро — и гидропроцедуры, ежедневные прогулки на свежем воздухе. По показаниям проводится коррекция дисбактериоза, витаминотерапия.

Использование естественного солнечного освещения, УФ-лучей, оказывает полезное биологическое действие, вызывает положительную реакцию со стороны различных органов, показано при лечении гипотрофии.

Симметричная и ассиметричная гипотрофия

При внутриутробном развитии может развиться как симметричная, так и ассиметричная гипотрофия.

Симметричная гипотрофия развивается при хромосомных аномалиях, пороках развития, вредных привычках матери, недостатке ее питания и проявляется на ранних сроках беременности. При этом все органы имеют одинаковую гипотрофию.

Диагноз ассиметричная гипотрофия устанавливается обычно после 28 недели беременности, и развитие органов плода имеет разные физиологические показатели – живот ребенка отстает в развитии, а конечности и головка соответствуют нормам.

Подобная гипотрофия может возникнуть по социально-бытовым причинам, в результате заболевания матери, ее вредных привычек, при осложненной беременности.

Лечение Гипотрофии у ребенка:

В комнате, где большую часть дня находится ребенок с гипотрофией, нужно поддерживать температуру 24-27°С. Следует контролировать одежду ребенка при прогулках, а также время нахождения вне квартиры. Если на улице температура ниже 5°С, ребенка с гипотрофией не следует выносить из помещения.

Следует уделять большое внимание гигиене гипотрофиков, потому что у них очень снижен иммунитет. После стула ребенка моют и обрабатывают кожу детским увлажняющим кремом

Тщательно выбирают одежду, обращая внимания на ее состав. К телу не должны прилегать грубые швы. Предпочтение отдают натуральным тканям. В иных случаях у ребенка может быть аллергия и раздражения на коже.

Создавайте ребенку каждый день позитивные эмоции. Чаще играйте с ними. Ребенок должен правильно, сбалансировано и регулярно питаться. Используйте для питания новорожденных материнское молоко или специальные смеси, которые адаптированы для больных деток и малышей с недовесом. Добавьте в рацион витамины и полезные вещества, которые необходимы организму грудничка.

Питание делят на 2 фазы. Организм нужно приучить, что количество углеводов, жиров и белков будет расти. После привыкания организма малыша можно переводить на стандартное детское питание в дозах, соответствующих возрасту здорового ребенка. Не смотря на принятые меры гипотрофия может развиваться, если в ее основе лежит врожденный тяжелый порок или аномальное нарушение обмена веществ.

Прогноз гипотрофии

Прогноз хороший при обычной гипотрофии и адекватном лечении. При тяжелых формах гипотрофии прогноз зависит от того, насколько малыш защищен от вторичных инфекций, в особенности от плазмоцеллюлярной пневмонии, коли-энтерита, повторных банальных инфекций.

Ухудшает прогноз симптоматическая гипогликемия, которая говорит о том, что гипотрофия находится в третьей степени. Шансы выжить у ребенка зависят в этом случае от его возраста. Прогноз хуже при сопутствующих пороках развития. Улучшает прогноз благоприятная среда, в которой ребенок находится после проведения лечения в условиях стационара. После затяжной гипотрофии у грудничков может нарушиться умственное развитие.

Виды

Расстройство может быть внезапным и полным, по типу голодания, или постепенным. Степень тяжести варьируется от субклинических недостатков до очевидного истощения, сопровождающегося отеком, выпадением волос и атрофией кожи.

Известно несколько форм белково-энергетической недостаточности, которые могут повлиять на ребенка или младенца. Форма зависит от баланса белковых и не протеиновых источников энергии.

Синдром квашиоркор — это вид тяжелой дистрофии из-за недостатка белка. У ребёнка, страдающего квашиоркором, появляется отёк лица, ног, бедер и рук, происходят сбой в росте, истощение мышц, наступают психические изменения. Другие симптомы включают жирную и увеличенную печень, лунное лицо, потерю аппетита, диарею и рвоту. Происходят характерные изменения в волосах, коже. Развивается на этапе грудного вскармливания, и более старшего возраста. Развитие синдрома связано с нарушением клеточного иммунитета, что повышает восприимчивость ребенка к инфекционным заболеваниям. Инфекции высвобождают цитокины, которые усугубляют мышечное истощение, вызывают анорексию, понижают уровень сывороточного альбумина.
Алиментарный маразм. Это форма белковой недостаточности, которая вызывает сильное истощение мышц, жировую потерю, что приводит к большой потере веса, прекращению психической деятельности и полному истощению.
Кахексия. Состояние, вызванное потерей белка, последующим ослаблением скелетных мышц. Часто связано с хроническими заболеваниями, такими как СПИД, рак, хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и ревматоидный артрит. Снижение потребления белка встречается у пациентов, страдающих раком толстой кишки, желудка, печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Сокращение калорий и питательных микроэлементов приводит к усталости и отрицательному азотному балансу.
Маразматический квашиоркор — в этой форме у пациентов сочетаются признаки и симптомы как квашиоркора, так и маразма.
Низкое потребление белка в младенческом и дошкольном возрасте. Дети, страдающие этой формой белково-энергетического недоедания, имеют вес и рост ниже нормы. Они подвергаются большему риску желудочной и респираторной инфекции, имеют слабое здоровье. Это связано с неполноценным питанием матери, ребенка, частыми инфекциями и болезнями. Дети, имеющие задержку роста и веса, не могут в полной мере достигнуть умственного и физического развития, соответствующего их возрасту.

Дефицит белка может быть и у пожилых людей, особенно живущих в домах престарелых, по оценкам, 20 процентов из них испытывают недоедание.

Диагностика белково-энергетической недостаточности

Диагноз основывается на истории болезни, когда устанавливается явно неадекватное потребление пищи. Должна быть идентифицирована причина неадекватного питания, особенно у детей. У детей и подростков нужно обязательно иметь в виду возможность жестокого обращения и нервную анорексию.

Данные объективного обследования могут обычно подтвердить диагноз. Для идентификации причины вторичной белково-энергетической недостаточности необходимы лабораторные исследования. Измерение уровня альбумина плазмы, общего количества лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов и реакция на кожные антигены помогают определить тяжесть белково-энергетической недостаточности или подтвердить диагноз при пограничных состояниях. Проведение измерения уровня С-реактивного белка или растворимого рецептора интерлейкина-2 может помочь определить причину недостаточного питания при ее неясности и подтвердить нарушение продукции цитокинов. Многие дополнительные показатели могут отличаться от нормальных значений: например, характерны сниженные уровни гормонов, витаминов, липидов, холестерина, преальбумина, инсулиноподобного фактора роста-1, фибронектина и ретинолсвязывающего протеина. Уровни креатинина и метил-гистидина в моче могут использоваться как критерии оценки степени потери массы мышц. Поскольку катаболизм белка замедляется, уровень мочевины в моче также уменьшается. Эти данные редко учитываются при выборе тактики лечения.

С помощью других лабораторных тестов можно выявить и сопутствующие отклонения, которые требуют лечения. Должны быть определены уровни электролитов сыворотки, показатели мочевины и креатинина, BUN, глюкозы, возможно, Са, Мg, фосфата и Na. Уровни глюкозы крови и электролитов (особенно К, Са, Мд, фосфата, иногда Na) обычно низкие. Показатели мочевины и креатинина, BUN в большинстве случаев сохраняются на низких значениях, до развития почечной недостаточности. Возможно выявление метаболического ацидоза. Проводится общий анализ крови; обычно присутствует нормоцитарная анемия (главным образом из-за дефицита белка) или микроцитарная анемия (из-за одновременного дефицита железа).

Показатели, используемые для оценки тяжести белково-энергетической недостаточности

Показатель	Норма	Легкая	Умеренная	Тяжелая
Нормальный вес (%)	90-110	85-90	75-85
Индекс массы тела (ИМТ)	19-24	18-18,9	16-17,9
Белок сыворотки (г/дл)	3,5-5,0	3,1-3,4	2,4-3,0
Трансферрин сыворотки (мг/дл)	220-400	201-219	150-200
Общее число лимфоцитов (в мм3)	2000-3500	1501-1999	800-1500
Индекс гиперчувствительности замедленного типа	2	2	1

У пожилых ИМТ

Индекс гиперчувствительности замедленного типа показывает величину затвердения, выявляемого кожной пробой, с использованием общего антигена, полученного из Candida sp. или Trichophyton sp. Степень индурации 0 — 1,0 см.

Берется и анализ культуры кала на яйца глистов и паразитов, если понос тяжелый и не поддается лечению. Иногда исследуется анализ мочи, проводятся бактериологическое исследование мочи, бактериологические исследования крови, туберкулиновая проба и рентгенография грудной клетки с целью диагностики скрытых инфекций, потому что у людей с белково-энергетической недостаточностью может быть замедленная реакция на инфекции.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гипотрофия у ребенка:

Педиатр

Гастроэнтеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гипотрофии у ребенка, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Клиническая картина

Основные клинические симптомы Дистрофии: изменение веса и роста; задержка психомоторного развития; снижение сопротивляемости организма; диспептические расстройства. В большинстве случаев вес тела ребенка при Д. понижен, однако возможно и его повышение. Степень снижения веса может быть различной, вплоть до резкого отставания. Чрезмерное нарастание веса наблюдается при значительной задержке воды в организме. Дети вялы, малоподвижны, реакция на окружающее у них снижена. Отмечается склонность к различным инфекциям: гнойные процессы на коже, острые респираторные заболевания, пневмонии и т. д. При Д. развиваются клин, признаки витаминной недостаточности. Нарушения функции жел.-киш. тракта проявляются в виде изменения частоты стула и состава кала (см. Кал, особенности кала у детей). Стул задержан или учащается, изменяется его цвет, реакция, консистенция.

Тяжело протекающие внутриутробные гипотрофии делятся на четыре клинические формы: невропатическая, нейродистрофическая, нейроэндокринная, энцефалопатическая. Невропатическая форма характеризуется повышением возбудимости ребенка, расстройством сна, сокращением его продолжительности. Проявления гипотрофии нерезко выражены, развиваются после рождения, носят стойкий характер. При нейродистрофической форме ведущим симптомом является стойкое отставание в весе (см. Вес тела, ребенка), упорная анорексия (см.). Психомоторное развитие чаще несколько задержано, реже соответствует норме. Нейроэндокринная форма характеризуется стойким дефицитом веса и значительным отставанием в росте (см. Рост, у детей). При рождении выявляются нарушения телосложения типа гипофизарного нанизма (см. Карликовость), гемиасимметрии и т. д. В ряде случаев выявляются симптомы, связанные с нарушением функции желез внутренней секреции (см.). Психомоторное развитие детей несколько отстает. Энцефалопатическая форма проявляется тяжелой гипотрофией III степени (см. Гипотрофия), анорексией, значительным отставанием в психомоторном развитии.

В зависимости от сочетания признаков Д., характера изменения кожных покровов, их окраски, дефицита веса Клиффорд (S. Н. Clifford) в 1957 г. выделил три варианта внутриутробной Д. новорожденных, обозначающихся как синдром Клиффорда: Клиффорд I — главный признак — мацерация кожи; Клиффорд II и III — мацерация кожи, ее желтая окраска сочетается с гипотрофией различной степени. Синдром возникает при переношенной беременности вследствие комплексной дисфункции плаценты.

Диагноз ставят на основании клин, проявлений и показателей роста и веса.

Последствия белковой энергетической недостаточности

Неадекватность питания — не менее недели снижение поступления аминокислотных субстратов более 60% от нормы. В реальной жизни онкологического пациента период ограниченного потребления пищи может достигать нескольких недель, а восстановление естественного питания не гарантирует достаточного поступления нутриентов, в том числе из-за соблюдения диетических ограничений.

Осложнения недостаточного поступления зависят от объема белковых потерь и химического состава поступающих аминокислот, особенно тяжко организму без не синтезируемых им самим белков. Для продолжения функционирования организма недостаточное поступление компенсируется забором белковых субстратов из собственных тканей, особенно быстро уходят аминокислоты из печени, мышц и кожи. Истощение печеночной паренхимы нарушает обмен множества веществ. Потеря мышечного массива при активном злокачественном процессе — это кахексия, которая может протекать и без видимого снижения объёма жировой клетчатки. Сочетание распада белков мышц с нарушением аппетита у онкологического пациента получило название «синдром анорексии-кахексии».

Лечебное питание. I — II степени гипотрофии.

Диетотерапия при средней и легкой степени гипотрофии основана на стандартных принципах восстановления питания и включает в себя три этапа:

Подготовительный (осторожное питание);
Промежуточный (репаративное питание);
Усиленное питание.

На первом этапе преследуется цель определения и повышения толерантности ребенка к продуктам питания. Рекомендуемый суточный объем снижается от 2/3 до 1/3, в зависимости от состояния, а общее число кормлений увеличивается. Происходит постепенное увеличение объема кормления, исходя из переносимости питания. Недостающий объем рациона восполняется жидкостью (5% глюкоза или солевые растворы). Кратность кормлений снижается постепенно. Этот период занимает от 2-х дней до недели. Критерием перехода на следующий этап является получение ребенком необходимого суточного объема питания.

На промежуточном этапе в рационе повышается количество белковой и углеводной составляющей, и лишь при хорошей переносимости первых повышается уровень жиров. В начале репаративного этапа питательные вещества рассчитываются на истинную массу ребенка. Шаг за шагом количество белков и углеводов в пище приближается к долженствующей норме, жиры при этом рассчитываются на фактический вес. Количество кормлений за сутки уже зависит от возрастных норм. Происходит переход более калорийное питание. В этот период следует подключать витаминную поддержку (витамин Е, ретинол, пиридоксин, кальция пантотенат, аскорбиновая кислота), ферментные средства и препараты, положительно влияющие на обмен веществ.

На третьем этапе диетотерапии пациент начинает получать гиперкалорийное питание. Количественный состав питания рассчитывается уже на долженствующую возрастную норму, за исключением жиров (среднее между фактическим и долженствующим). Параллельно назначаются медикаментозные средства, улучшающие переваривание и усвоение нутриентов. Постепенно, расширяя рацион и количество получаемой пищи, под контролем набора веса, ребенок переводится на общий сбалансированный рацион, соответствующий возрастным нормам.